Conteúdo Especializado

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Atenção Integral às Pessoas com infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)

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Protocolo de Clínico e Diretrizes Terapêuticas de HIV adulto.

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Protocolo Clínico e Diretrizes Tratamento de Crianças e Adolescentes com Aids no Brasil.

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Manual da Organização Mundial de Saúde sobre o Diagnóstico laboratorial das DST, incluindo HIV

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Cancroide

CANCROIDE (CANCRO MOLE)
Mauro da Cunha Ramos

Etiologia 
. Também denominado cancro mole, é uma afecção de transmissão exclusivamente sexual provocada pelo Haemophilus ducreyi, um bacilo Gram-negativo.

Epidemiologia
. A incidência de cancroide diminuiu muito nos países industrializados, limitando-se a surtos epidêmicos, frequentemente associados ao comércio sexual1. É relatada como mais comum nos trópicos2.

. A literatura, no entanto, apresenta dados epidemiológicos conflitantes e estudos na Zâmbia e na Índia também apontam para uma redução na incidência3, 4.

. No Brasil não existem dados de incidência confiáveis, mas sua ocorrência também parece ter diminuído significativamente nas últimas décadas. Em uma série recente de 53 mulheres com úlcera genital em uma clínica de ginecologia, nenhuma delas apresentou diagnóstico de cancroide5.

Prevenção e controle
. O uso consistente do preservativo reduz a transmissão do cancroide6. Lesões cutâneas extragenitais podem, no entanto, ocorrer em áreas não protegidas pelo preservativo.

. A redução do número de parceiros sexuais pode reduzir a transmissão do microrganismo. Homens circuncisados tem menor risco de aquisição de cancroide e a circuncisão pode ser uma medida preventiva para o cancroide e outras infecções de transmissão sexual 2,7.

Manifestações
. São muito mais frequentes entre os homens, tendo como localização preferencial o frênulo e o sulco bálano-prepucial. Quando ocorre na mulher, os locais mais frequentes são a fúrcula e a face interna dos pequenos e grandes lábios.

. As lesões características são úlceras de bordas irregulares, a pique ou subminadas, circundadas por halo eritematoso. O fundo da lesão é irregular e recoberto por induto necrótico amarelado e muito fétido que, ao ser removido, revela tecido de granulação sangrante. As lesões são habitualmente muito dolorosas, múltiplas e o fenômeno de autoinoculação é frequente.

Lesões em “páginas de livro” (kissing lesions, em inglês) podem ser encontradas nas áreas superpostas, como nas dobras cutâneas ou mucosas8.

. Em 30% a 60% dos casos, os linfonodos inguinocrurais são atingidos com a formação de adenopatia inflamatória (bubão). Iniciam-se como tumefações sólidas e dolorosas que evoluem para liquefação e fistulização em 25% dos casos1.

. A drenagem espontânea, quando ocorre, se faz tipicamente por orifício único. A reparação pode se dar com cicatrizes desfigurantes9.

. Raramente se apresenta fora do trato genital e não causa doença sistêmica6.

Diagnóstico
. O diagnóstico clínico é, no entanto, pouco preciso, podendo haver confusão ou superposição com as outras causas de ulceração genital. O diagnóstico diferencial é feito com cancro duro (sífilis primária), herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, lesões traumáticas infectadas. Em lesões de longa evolução ou que não respondam ao tratamento faz-se necessário considerar a possibilidade de câncer genital.

. Para que o diagnóstico etiológico definitivo seja estabelecido, tornam-se necessárias técnicas laboratoriais sofisticadas10. A microscopia com coloração pelo método de Gram pode oferecer informação útil, especialmente quando realizado no momento da consulta. Os esfregaços podem ser obtidos do exsudato do fundo da úlcera ou de material obtido por aspiração do bubão.

Bacilos Gram-negativos intracelulares podem ser identificados em cadeias paralelas. A cultura, método diagnóstico mais específico que a coloração de Gram, é de realização difícil e igualmente apresenta limitada sensibilidade. O PCR é atualmente o padrão-ouro, sendo disponível apenas em laboratórios de referência para pesquisa11,12.

. A biópsia é em geral pouco útil, pois não apresenta padrão específico. Pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica, possibilitando a exclusão ou o diagnóstico de outras doenças.

Tratamento 
Azitromicina 1g,VO,dose única ou
Ciprofloxacina 500mg,VO, dose única (contraindicado para gestantes, lactantes ou crianças) ou
Eritromicina (estearato) 500mg,VO, 4x dia, por 7 dias ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose única ou Tianfenicol granulado em dose única (contraindicado para gestantes, lactantes ou crianças)

. Existem relatos de redução da suscetibilidade do microrganismo à ciprofloxacina e à eritromicina9. É importante que o paciente seja reavaliado em sete dias para confirmar a completa reparação da lesão. Por vezes tratamentos mais longos podem ser necessários, especialmente no caso de grandes lesões.

. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene locais.

. Para alívio de bubões, pode ser realizada punção aspirativa com agulha calibrosa, sendo contraindicada a incisão e drenagem pela possibilidade de formação de fístula linfática.

Notificação e manejo de parceiros sexuais.
. O Cancroide não é uma doença de notificação compulsória nacionalmente. Normas locais para notificação devem ser observadas. Em face da ocorrência de portadores assintomáticos (especialmente em mulheres), os parceiros sexuais até 30 dias antes do surgimento dos sintomas devem ser tratados com um dos esquemas mencionados anteriormente.

Considerações sobre outras DST
. É denominado cancro misto ou de Rollet quando há coexistência do cancroide e do cancro duro da sífilis primária14.

. O cancroide é um marcador de risco comportamental para outras doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, sendo uma solução de continuidade da pele e/ou mucosa, é sabidamente um facilitador da transmissão ou aquisição do HIV15. Essa é, portanto, uma importante oportunidade para discussão de práticas sexuais mais seguras. O aconselhamento deve incluir o oferecimento de testes para sífilis, infecção pelo HIV e hepatites B e C. Tais testes laboratoriais devem ser oferecidos no momento da consulta e três meses após, visando excluir a possibilidade de o paciente estar em período de janela imunológica.

Seguimento
. O seguimento deve ser realizado até a cura clínica, indicando-se uma reconsulta em sete dias e posteriormente conforme a necessidade. Pacientes com úlceras de maiores dimensões podem requerer um tratamento mais prolongado.

. Pacientes HIV positivos com cancro mole devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a falha terapêutica pode ocorrer com qualquer dos esquemas terapêuticos recomendados16.

Referências 
1. Kemp M, JJ C, Lautenschlager S, Vall-Mayans M, Moi H. European guideline for the management of chancroid, 2011. Int J STD AIDS. 2011. p. 241-4.
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6. Canadian guidelines on sexually transmitted infections (Updated 2010). Canadian Medical Association Journal. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2006. p. 475.
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9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR. 2010. 59 (RR-12):1- 110. 2010.
10. Alfa M. The laboratory diagnosis of Haemophilus ducreyi. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005. p. 31-4.
11. DA L. Chancroid: clinical manifestations, diagnosis, and management. Sex Transm Infect. 2003. p. 68-71.
12. IM M, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, KS S, Siebert D, et al. Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers. Clin Infect Dis. 2006. p. 1431-8.
13. B. Junior W, Di Chiacchio NG, Di Chiacchio N, Romiti R, Criado PR, Velho PENF. A comparative study of single-dose treatment of chancroid using thiamphenicol versus Azithromycin. Braz J Infect Dis. 2009. p. 218–20.
14. Henry F, Devillers C, Szepetiuk G, GE P. [Image of the month. Combined chancre, a soft chancroid and a syphilitic chancre]. Rev Med Liege. 2009;64(4):177–8.
15. Jessamine P, Ronald A. Chancroid and the role of genital ulcer disease in the spread of human retroviruses. Med Clin North Am. 1990. p. 1417–31.
16. Annan NT, Lewis DA. Treatment of chancroid in resource-poor countries. Expert review of anti-infective therapy. 2005 Apr;3(2):295–306.

Chlamydia Trachomatis

Angélica Espinosa Miranda

Etiologia
. As clamídias são bactérias Gram-negativas, imóveis, parasitas intracelulares obrigatórias. A Chlamydia trachomatis é uma bactéria que parasita exclusivamente a espécie humana, se replica somente dentro de células epiteliais, com tropismo por células epiteliais colunares, da conjuntiva, uretra, endocérvice, endométrio e trompa1.

. Diversos sorotipos foram classificados de acordo com as diferentes apresentações clínicas. Os sorotipos A, B, Ba e C estão associados ao tracoma endêmico; L1, L2 e L3, ao linfogranuloma venéreo; e os sorotipos de D a K, a infecções genitais, à conjuntivite de inclusão e à pneumonia em neonatos.

Epidemiologia
. Os fatores associados ao aumento de risco para a infecção por clamídia, em vários estudos incluem: início de vida sexual precoce, baixa menor que 25 anos idade, uso inconsistente do preservativo e referência de novo parceiro ou múltiplas parcerias sexuais2,5.

. A transmissão da infecção do homem para a mulher e da mulher para o homem podem ser igualmente eficientes, e estudo comparativo de mulheres e homens parceiros de indivíduos com infecção por Chlamydia trachomatis, mostrou prevalência aproximadamente igual de infecção para ambas parcerias sexuais3, 6, 7.

. A maioria dos casos é assintomática, e por isso subdiagnosticada, sendo o diagnóstico laboratorial muito importante56.

. A infecção pode persistir por meses ou anos, quando não tratada56.

. Nos Estados Unidos e Inglaterra, o aumento do número de casos notificados, nos últimos anos, reflete o aumento no diagnóstico laboratorial pelo rastreamento frequente de populações sob maior risco, mesmo com a cobertura desse rastreamento ainda sendo baixa3,8,9.

. Estudos de coorte, com adolescentes do sexo feminino, mostraram que um ano após o primeiro intercurso sexual 25% delas apresentaram infecção por clamídia e que as reinfecções foram comuns em 3 e 6 meses para clamídia e gonorreia, respectivamente10,11,12,13.

. Outros estudos, conduzidos na Noruega, Suécia e Inglaterra, também mostraram maiores taxas de reinfecções em mulheres com idades menores que 24 anos 14, 15,16, 17, 18.

. Dados de um estudo epidemiológico realizado, pelo Ministério da Saúde, em seis capitais brasileiras (Porto Alegre, São Paulo, Rio de Janeiro, Goiânia, Fortaleza e Manaus) para avaliar a prevalência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) em diferentes populações mostraram a infecção pela Chlamydia trachomatis com a DST bacteriana mais prevalente (em gestantes 9,3%; em industriários 3,5%; mulheres com queixas de DST 2,2% e homens com queixas de DST 4,5%)19.

. Estudo realizado em 24 maternidades públicas distribuídas nas cinco regiões geográficas do Brasil encontrou a prevalência de 9,8% em parturientes jovens, menores de 25 anos20.

. Embora sejam frequentes as infecções assintomáticas, a clamídia é a causa mais frequente de doença inflamatória pélvica (DIP), com incidência de quase 30%21.

. Também foi demonstrado que doenças genitais inflamatórias podem aumentar a excreção do vírus da imunodeficiência humana (HIV), aumentando o risco de transmissão através de relações sexuais com portadores de DST22.

. A probabilidade de transmissão da clamídia, em cada relacionamento, é em média 50% e a duração da infecciosidade, quando não tratada, é em média de seis meses23.

. A infecção por exposição perinatal ocorre em aproximadamente dois terços dos recém-nascidos de mães infectadas. A transmissão ocorre durante o trabalho de parto.

Prevenção e Controle
. A infecção e suas sequelas podem ser prevenidas por: 8, 24,25,26, 27.

o Prática de sexo seguro (ver capítulo de Atenção Primária e Doenças Sexualmente Transmissíveis).

o Identificar as barreiras para a prevenção e tentar solucioná-las

o Aumentar a aceitabilidade do teste usando testes não-invasivos.

o Rastreamento dos grupos de alto risco:

– Mulheres sexualmente ativas menores de 25 anos.

– Mulheres grávidas. Todas as gestantes deveriam ser testadas na primeira consulta pré-natal. Aquelas que tiverem o teste positivo ou que apresentam alto risco de reinfecção, além de tratadas, deveriam ser retestadas no terceiro trimestre.

o Parcerias deveriam ser convocadas, testadas, tratadas e aconselhadas para se evitar a reinfecção.

o Pacientes e contatos deveriam se abster de atividade sexual sem proteção até que o tratamento esteja completo (i.e., após completar o tratamento de multidoses ou após 7 dias do tratamento em dose única).

Manifestações clínicas 
Sexo masculino
. Uretrite é a principal manifestação sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos de uretrite não-gonocócica (UNG) e mais de 50% das uretrites pós-gonocócicas (apesar de nos últimos anos essa freqüência estar caindo)28. Os pacientes apresentam disúria e secreção uretral mucóide 7 a 14 dias após o contágio (incubação mais longa que a gonocócica). Infecções assintomáticas são freqüentes e alguns pacientes podem apresentar secreção semelhante à da gonorreia24, 28.

. Proctite e proctocolite são manifestações incomuns normalmente associadas à relação anal receptiva, mas podem acontecer por disseminação linfática no linfogranuloma venéreo28. Os sintomas quando presentes são discretos e incluem dor anal, eliminação de secreção, tenesmo e constipação. Pode, no entanto, levar à formação de abscessos e fissuras anais com aspecto semelhante ao de outras doenças inflamatórias intestinais24, 28.

. Epididimite principalmente abaixo dos 35 anos, enquanto enterobactérias são os agentes habituais após essa idade. Epididimite tipicamente causa dor testicular unilateral, hidrocele e edema doloroso do epidídimo28.

Sexo feminino
. Cervicite é a mais comum apresentação clínica. Em aproximadamente 70% dos casos é assintomática e quando presentes os sintomas mais freqüentes são: edema, eritema, secreção mucoide ou purulenta e friabilidade do colo uterino.

. A bactéria pode ascender para o trato geniturinário superior ou apresentar disseminação hematogênica. As maiores seqüelas da infecção por Chlamydia trachomatis acontecem com a ascensão da infecção e conseqüente doença inflamatória pélvica (DIP) que pode ser aguda, oligossintomática ou silenciosa.

. Quando a DIP causada por clamídia é comparada àquelas por outras etiologias, existe tendência a um quadro clínico mais subagudo. Ao exame físico há dor à palpação de anexos e movimentação de colo uterino. Alteração das provas de atividade inflamatória, ecografia e laparoscopia auxiliam no diagnóstico.

. As principais sequelas crônicas da DIP são gravidez ectópica, dor pélvica crônica e infertilidade24, 28.

. Abortos espontâneos, prematuridade, baixo peso ao nascer e infecção congênita e perinatal estão associados às DST não tratadas em gestantes.

. A infecção cervical por clamídia é um fator de risco para infecções pós-aborto e pós-parto, porém associações da infecção por C. trachomatis com aborto, retardo de crescimento intrauterino, ruptura prematura de membranas ou prematuridade não estão bem estabelecidos30, 31, 32.

Ambos os sexos 
. A peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) pode ser observada em algumas pacientes com doença inflamatória aguda e deve ser suspeitada na presença de dor no quadrante superior direito do abdômen ou dor pleurítica com dolorimento hepático. Enzimas hepáticas geralmente estão normais28.

. A síndrome uretral aguda é caracterizada por disúria e polaciúria com urocultura com menos de 105 bactérias/ml, e pode ser causada por uretrite por clamídia. O diagnóstico diferencial deve ser feito com uretrite por N. gonorrhoeae, herpes simples e infecção urinária, por coliformes ou Staphylococcus saprophyticus, com baixo número de colônias na urocultura 24,28.

. Artrites reativas são oligoartrites assimétricas inflamatórias de membros inferiores, que podem acometer em 1% dos homens com uretrite (dias até semanas após a infecção)29. Quando esse quadro articular vem acompanhado por conjuntivite ou irite, além da uretrite (um terço daqueles com artrite reativa) caracteriza-se a síndrome de Reiter.

Infecções perinatais
. Conjuntivite: Geralmente adquirida durante a passagem pelo canal de parto infectado, apresenta uma incubação mais longa e sintomatologia menos intensa que a gonocócica. Os achados clínicos incluem secreção aquosa ou purulenta, eritema e edema de conjuntiva e pálpebra33. Evolução natural pode ser semelhante a dos adultos. Profilaxia usada para conjuntivite gonocócica não se mostra eficaz, para evitar a conjuntivite por clamídia, mesmo quando feita com tetraciclina24, 28.

. Pneumonia infantil: Entre 11% e 20% das crianças nascidas de mães infectadas podem apresentar, após quatro a onze semanas de vida, quadro clínico geralmente discreto de obstrução nasal, com ou sem rinorréia, tosse e taquipnéia, com ou sem febre.

Diagnóstico
O diagnóstico de infecção genital por clamídia é dependente de exames laboratoriais específicos, pois a maioria dos casos é assintomática. A coleta, a armazenagem, o transporte, o processamento, a leitura e a interpretação dos exames laboratoriais são importantes para a acurácia do diagnóstico. Os exames disponíveis são:

. Coloração pela técnica de Giemsa e citologia pelo Papanicolau: permitem a visualização de inclusões citoplasmáticas granulosas. As alterações citológicas que acompanham a infecção pela Clamídia são inespecíficas e por isso estes testes não devem ser usados no rastreamento da infecção, pois apresentam baixa sensibilidade34.

. Cultura de células: A incubação pode durar de 48 a 72 horas podendo chegar até vários dias. As inclusões citoplasmáticas são vistas sob microscopia de fluorescência (imunofluorescência). Devido à sua alta especificidade (100%), este método foi considerado por muito tempo, o padrão-ouro tradicional para diagnóstico de clamídia, recomendado para uso com fins médico-legais, como suspeitas de estupro e abuso sexual. A técnica, no entanto, é laboriosa, exige que as amostras sejam mantidas a 4ºC, transportadas em meios especiais e inoculadas em culturas de células em menos de 24 horas após coleta. Além disso, a sensibilidade da técnica, mesmo em laboratórios de referência, é, no máximo, de 80%34.

. Detecção de antígenos: os métodos de detecção de antígenos envolvem testes de ensaios imunoenzimáticos (ELISA) ou imunofluorescência direta (DFA). Os testes de ELISA são incapazes de distinguir entre as várias espécies de clamídia e podem levar a resultados falso-positivos, importantes em circunstâncias de baixa prevalência de infecção por clamídia. A sensibilidade desses métodos é menor que a da cultura, variando entre 60% a 70%22. As reações de DFA pesquisam anticorpos contra antígenos da membrana externa (MOMP) e apresentam uma sensibilidade em torno de 85% e uma especificidade maior que 95%; portanto, superiores às exibidas pelos métodos imunoenzimáticos. Apesar da vantagem da DFA possibilitar também a avaliação da adequação da amostra, as desvantagens do método são: necessitam de um microscopista treinado para diferenciar clamídia de partículas fluorescentes não-específicas; a dificuldade no processamento de um número elevado de amostras; e a exigência de um número mínimo de microrganismos fluorescentes para considerar o teste como positivo34.

. Detecção de anticorpos (sorologias): teste de microimunofluorescência (MIF), fixação de complemento e imunofluorescência indireta são as mais utilizadas. Dentre as técnicas sorológicas, o MIF é a mais sensível, sendo capaz de detectar anticorpos da classe IgM em 100% das pneumonias por clamídia. Uma titulação maior ou igual a 1/32 em pacientes infantes com suspeita clínica é virtualmente diagnóstica. As técnicas sorológicas não são recomendadas no diagnóstico das infecções urogenitais comuns. A detecção de anticorpos IgM anticlamídia é incomum em adultos com uretrite e cervicite e observa-se alta prevalência de IgG anticlamídia em adultos sexualmente ativos, mesmo sem infecção ativa, em decorrência de infecções passadas, comprometendo a eficiência destes métodos34.

. Testes de amplificação dos ácidos nucléicos (NAAT): A partir da década de 80, a tecnologia de detecção de ácidos nucléicos encontrou ampla aplicação no diagnóstico de infecção por clamídia, por apresentar alta sensibilidade e especificidade. Na década de 1990, foi reconhecida a utilidade dos testes de amplificação dos ácidos nucléicos NAAT por sua facilidade em detectar microrganismos de difícil crescimento em culturas, tendo-se tornado disponível para uso em programas de prevenção em saúde pública34,35,36. Estes testes utilizam metodologias que se baseiam, de maneira geral, na amplificação e na detecção do DNA dessas bactérias e oferecem a possibilidade de se obter amostras por coletas não-invasivas, como urina e auto coleta por swab vaginal.

o Hibridização com Sondas de Ácidos Nucléicos: Essa técnica detecta, mas não amplifica ácidos nucléicos A sensibilidade do teste de captura híbrida para Chlamydia trachomatis varia de 95% a 97% frente à cultura e PCR e a especificidade é superior a 99% em amostras endocervicais37, 38.

o Técnicas de Amplificação de Ácidos Nucléicos (NAAT): A amplificação de ácidos nucléicos é extremamente sensível e altamente específica. O método NAAT detecta cerca de 20 a 30% mais infecções por Chlamydia trachomatis do que os métodos anteriormente descritos34,35,39,40. Consiste na amplificação de sequências de ácidos nucléicos específicos do microrganismo pesquisado, pela obtenção de milhares de cópias, de um segmento de DNA, a partir de primers (iniciadores) de uma sequência de DNA-alvo. É capaz de detectar pequenas quantidades de ácidos nucléicos nas amostras utilizadas. As principais técnicas são a PCR (Polimerase Chain Reaction), LCR (Ligase Chain Reaction), SDA (Strand Displacement Amplification) e TMA (Transcription-Mediated Amplification) que oferecem alta sensibilidade de detecção mantendo alta especificidade36. Devido à alta sensibilidade e especificidade, outros sítios de coleta além da uretra e da cérvice, podem ser utilizadas, como amostras de urina ou por swab vulvar e vaginal, com grande acurácia36,38,41.

. Definição de padrão-ouro: Os métodos moleculares para o diagnóstico de Chlamydia trachomatis trouxeram um incremento de 20-30% de eficiência na identificação de pacientes infectados com relação às outras metodologias35. O padrão ouro atual para diagnóstico de infecção por Chlamydia trachomatis inclui um teste de amplificação de ácidos nucléicos (NAAT) juntamente com o cultivo celular a fim de detectar amostras que são negativas por NAAT devido à presença de inibidores34,42. Os métodos biomoleculares são os mais sensíveis e específicos, devendo ser considerados como de eleição para o diagnostico de certeza de infecção por Chlamydia trachomatis.

Manejo
. Em todos os casos envolvendo a infecção pela clamídia recomenda-se a investigação da gonorreia, pois as taxas de coinfecção variam em torno de 15% a 35%24.

. Não é recomendada a retestagem para clamídia após o tratamento adequado ser efetuado com azitromicina ou doxiciclina, a menos que os sintomas persistam ou que haja suspeita de reinfecção. Isso porque a resistência da clamídia a essas drogas não é relato frequente.

. O teste de cura pode ser considerado três semanas após o término do tratamento se a droga utilizada for eritromicina.
. A persistência da uretrite após tratamento, se não houve reexposição e o paciente foi aderente ao tratamento pode indicar outro patógeno como Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma genitalium.

Tratamento
. Pacientes com infecções por N. gonorrhoeae, frequentemente são co-infectados com C. trachomatis e, portanto, faz-se a recomendação para que pacientes tratados para infecção gonocócica sejam tratados rotineiramente com um regime que seja efetivo para infecção genital por clamídia8. Esta recomendação é parte da estratégia de abordagem sindrômica das DST.
. Os regimes recomendados para o tratamento da infecção por clamídia são:

Primeira escolha Regime alternativo
Azitromicina 1g, VO, dose única OU Ofloxacina 400mg, VO, 2x dia, por sete dias OU
Doxiciclina 100mg, VO, 2x dia horas, por sete dias Eritromicina 500mg, VO, 4x dia, por sete dias OU
Amoxiciclina 500mg, VO, 2x dia, por sete dias

Observações:
. Se ocorrer vômitos após uma hora da administração oral não será necessário repetir a dose.

. Um controle de cura deve ser realizado após 3 a 4 semanas, quando a eritromicicina ou amoxiciclina for usada para o tratamento.

. Tratamento de gestantes

o Ensaios clínicos comparando o uso da amoxacilina, eritromicina e azitromicina evidenciaram cura clínica e microbiológica semelhantes, entretanto efeitos colaterais gastrointestinais foram mais frequentes com o uso da eritromicina43-50.

o O uso da azitromicina na gestação tem sido considerado seguro, apesar dos poucos dados disponíveis44-46;48-50.

o O uso de eritromicina em gestantes deve ser restrito ao estearato de eritromicina.

o Doxiciclina e quinolonas são contraindicados durante a gestação e lactação

o O controle de cura deve ser realizado após 3 a 4 semanas em todas as gestantes.

. Crianças

o Tratamento tópico para conjuntivite não é adequado e nem necessário quando o tratamento sistêmico é utilizado.

o O tratamento preferencial é Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 10 a 14 dias ou Ceftriaxona 125 mg IM dose única. Controle de cura deve ser realizado após 3 a 4 semanas de tramento finalizado.

o Entretanto o uso da eritromicina é contraindicado em crianças com menos de seis semanas de idade51,53.

Considerações para outras DST
. Obter espécime clínica para o diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae.

. Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, HBsAg, Anti-HBc e Anti-HCV.

. Vacinar contra hepatite B as pessoas ainda não vacinadas.

Parcerias Sexuais 
. Os parceiros sexuais devem ser orientados e tratados.

. Todos os pacientes com diagnóstico de clamídia devem ser orientados para referir suas parceiras sexuais (especialmente os dos últimos 60 dias) para avaliação, testagem (sempre que possível), tratamento e orientações, tenham sintomas ou não24.

. A maioria das infecções pós-tratamento ocorre devido à reinfecções por parceiros sexuais não tratados e/ou pessoas com multiplicidade de parceiros sem uso de preservativo.

Seguimento 
Controle de cura para Chlamydia trachomatis não é recomendado rotineiramente quando o tratamento for feito corretamente, os sintomas desaparecem e os parceiros também são tratados.

. O seguimento é recomendado em indivíduos com alto risco de reinfecção; infecção pelo HIV; gestantes; crianças e adolescentes.

Considerações especiais 
. Crianças
o Crianças nascidas de mães infectadas por clamídia devem ser testadas e tratadas quando o resultado do teste for positivo.

o As crianças devem ser monitoradas para sinais e sintomas de clamídia (conjuntivite e pneumonia). A profilaxia não é recomendada a menos que o seguimento não seja possível.

o Tratamento tópico para conjuntivite não é adequado ou necessário quando o tratamento sistêmico é utilizado.

o O tratamento preferencial é Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 10 a 14 dias ou Ceftriaxona 125 mg IM dose única. Controle de cura deve ser realizado após 3 a 4 semanas de tramento finalizado.

o Entretanto o uso da eritromicina é contraindicado em crianças com menos de seis semanas de idade51-53.

o Doxiciclina é contraindicada em crianças menores de nove anos e quinolonas não devem ser utilizadas em prepuberais.

o Controle de cura deve ser realizado 3 a 4 semanas após o tratamento ser finalizado.

o Apesar da infecção por transmissão vertical poder persistir até três anos, o abuso sexual deve ser investigado quando a clamídia for diagnosticada em região genital ou faringe em crianças. A criança deve ser referenciada para serviço especializado.

. Infecção pelo HIV

o Quando a infecção por Chlamydia trachomatis ocorre em indivíduos não infectados pelo HIV, ela predispõe esses indivíduos à infecção pelo HIV por meio do desenvolvimento de respostas inflamatórias e imunológicas que facilitam a aquisição do HIV54.

o Quando o indivíduo já está infectado pelo HIV, a supressão imunológica típica aumenta o risco de infecção por clamídia, que pode ocorrer como uma infecção oportunista.

o Em indivíduos coinfectados por HIV e clamídia, a inflamação causada por esse microorganismo quando não tratada, aumenta a população de linfócitos e macrófagos. Estes por sua vez aumentam a replicação viral, aumentando a probabilidade de transmissão do HIV durante a relação sexual com um parceiro não infectado55.

o O diagnóstico e tratamento em indivíduos portadores do HIV seguem as normas do tratamento em geral, entretanto deve ser realizado controle de cura de 3 a 4 semanas após o tratamento ser finalizado.

Referências bibliográficas
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Corrimento Vaginal

Mariangela Freitas da Silveira

O corrimento vaginal é uma queixa comum das mulheres, sendo vivenciado em alguma época da vida. A infecção vaginal é caracterizada por corrimento, prurido e/ou odor. A história clínica deverá ser minuciosa, com informações sobre comportamentos e práticas sexuais, gênero das parcerias sexuais, menstruação, higiene vaginal e uso de medicamentos. As três maiores patologias associadas ao corrimento vaginal são:

1. Vaginose bacteriana, causada por um crescimento excessivo de bactérias anaeróbias, incluindo Prevotella sp, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma;

2. Tricomoníase, causada por Trichomonas vaginalis.

3. Candidíase vulvovaginal, geralmente causada por Candida albicans.

Embora a candidíase vaginal não seja transmitida sexualmente, é vista com maior freqüência em mulheres em atividade sexual, provavelmente devido a organismos colonizadores que ganham entrada para o epitélio via microabrasões. Em mulheres idosas, a vaginite atrófica deve ser considerada como causa de corrimento vaginal. A cervicite também pode causar os sintomas, especialmente quando existem doenças sexualmente transmissíveis (DST), como gonorréia, clamídia e herpes genital.
É importante avaliar a percepção da mulher quanto à sua descarga vaginal fisiológica. A mulher deve ser questionada sobre a consistência do corrimento, a cor, prurido, irritação local e a presença de “odor de peixe”. Durante o exame, o profissional deve observar se existem ulcerações, eritema, características físicas da secreção e a aparência e a presença de mucopus no colo do útero.
Os exames mais utilizados para o diagnóstico das infecções vaginais são:
. PH vaginal: utilizando-se fitas de papel; a cor resultante do contato do fluido vaginal com a fita é observada e comparada. O pH vaginal normal é menor ou igual a 4,5, sendo os Lactobacillus predominantes na flora. Um pH elevado (pH >= 4,5) é indicativo de vaginose bacteriana ou tricomoníase e um pH baixo (pH <= 4,5) pode ser também indicativo de infecção fúngica (candidíase).
. Teste de Whift (testes das aminas ou do “cheiro”); colocando-se uma gota de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal numa lâmina. Se houver a eliminação de um cheiro de “peixe podre”, o teste é considerado positivo, o que é sugestivo de vaginose bacteriana.
. Microscopia: utilizando-se um aumento de 400x; ao examinar o fluido vaginal, deve-se observar a presença de leucócitos, células parabasais e Trichomonas móveis, leveduras e pseudo-hifas. Os leucócitos estão presentes em secreções vaginais de mulheres com candidíase e tricomoníase. A presença de “clue-cells” que são células epiteliais vaginais infectadas, é típica de vaginose bacteriana.

1. Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana resulta da substituição da produção de peróxido de hidrogênio pelos Lactobacillus sp por altas concentrações de bactérias anaeróbicas (por exemplo, Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, e outros numerosos anaeróbios fastidiosos. É a causa mais comum de corrimento vaginal com mau cheiro, podendo entretanto ser assintomático. Pode está associada a uso de duchas e múltiplas parcerias sexuais, embora possa afetar mulheres sem vida sexual ativa. O diagnóstico pode ser realizado pelos critérios de Amsel, compreendendo:

. Presença de corrimento vaginal homogêneo;
. pH vaginal superior a 4,5;
. Teste de Whiff positivo;
. Presença de “clue cells” na microscopia.

Se três dos critérios abaixo estiverem presentes, o diagnóstico é de vaginose bacteriana.

A vaginose bacteriana aumenta o risco para a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis, como infecção por HIV, gonorréia, clamídia e herpes simples tipo 2, além de poderem complicar as cirurgias ginecológicas e a gravidez.

O tratamento deve ser recomendado para as sintomáticas, grávidas, presença de comorbidades para e mulheres com potencial risco de complicações.

Tratamento de primeira escolha:
Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias, OU
Metronidazol gel 0,75%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, uma vez por dia
durante 5 dias, OU
Clindamicina creme a 2%, um aplicador cheio (5 g) intravaginal ao deitar, durante 7 dias
Tratamento alternativo
Tinidazol 2 g por via oral uma vez por dia durante 2 dias, OU
Tinidazol 1 g por via oral uma vez ao dia durante 5 dias, OU
Clindamicina 300 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias, OU
Clindamicina óvulos 100 mg intravaginal uma vez ao deitar, durante 3 dias
Regimes terapêuticos recomendados para mulheres grávidas
Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias
Metronidazol 250 mg por via oral, três vezes por dia durante 7 dias
Clindamicina 300 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias

Deve-se aconselhar a evitar o consumo de álcool durante o tratamento com metronidazol ou tinidazol.

O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado.

2. Tricomoníase

É causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Os sintomas podem ser caracterizados em corrimento vaginal difuso, amarelo-esverdeado, de odor fétido e irritação vulvar.

O diagnóstico é realizado pela visualização microscópica dos Trichomonas na secreção vaginal, ainda que tenha a sensibilidade de 70%. A cultura é um método sensível e altamente específico, embora seja menos acessível.

Tratamento
1ª escolha
Metronidazol 2 g por via oral em dose única, OU
Tinidazol 2 g por via oral em dose única
2ª escolha
Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias

As parcerias sexuais também devem ser tratadas.

Durante a gravidez, a tricomoníase está associada à ruptura prematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer.

O tratamento pode ainda aliviar os sintomas de corrimento vaginal em mulheres grávidas e prevenir a infecção respiratória ou genital da transmissão ao recém-nascido. As gestantes são tratadas com metronidazol 2g em dose única, via oral, em qualquer fase da gravidez.

3. Candidíase vulvovaginal

A vulvovaginite é causada por Candida sp, sendo mais comumente por Candida albicans. Os sintomas típicos incluem dor, prurido vaginal, dispareunia, disúria externa e corrimento vaginal esbranquiçado. Os sinais incluem eritema e edema vulvar, fissuras, escoriações, secreção espessa com pontos brancos.

Cerca de 75% das mulheres terá pelo menos uma vez na vida 1 episódio de candidíase vaginal e até 45% terão dois ou mais episódios.

Existem fatores que predispõem a infecção vaginal por Candida sp, dentre elas destacamos:

. Gravidez;
. Diabetes mellitus descompensado;
. Obesidade;
. Uso de contraceptivos orais;
. Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores;
. Hábitos de higiene e vestuário que diminuam a ventilação e aumentem a umidade e o calor local;
. Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorante);
. Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), incluindo a infecção pelo HIV.

O diagnóstico é na maioria das vezes clínico, podendo ser realizado à microscopia com a presença de leveduras, hifas ou psudo-hifas.

Tratamento intravaginal
Clotrimazol 1% creme 5 g por 7-14 dias
Clotrimazol 2% em creme 5 g durante 3 dias
Miconazol creme a 2% 5 g durante 7 dias
Miconazol creme 4% 5 g durante 3 dias
Tioconazol pomada 6,5% 5 g em dose única

Durante a gravidez, o tratamento deve ser realizado por via intravaginal.

Tratamento via oral
Fluconazol 150mg em dose única
Itraconazol 200mg 12/12h por 1 dia
Cetoconazol 400mg ao dia por 5 dias

Uma minoria de parceiros do sexo masculino pode ter balanite, caracterizada por áreas eritematosas na glande do pênis, prurido ou irritação, tendo indicação de tratamento com agentes tópicos.

A candidíase vulvovaginal recorrente é definida como quatro ou mais episódios de candidíase sintomática em 1 ano, afetando uma pequena porcentagem de mulheres (< 5%). Além do tratamento prolongado para 7-14 dias de terapia tópica, é recomendado um regime de manutenção com fluconazol 150mg via oral por semana, durante 6 meses.

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Diagnóstico Laboratorial das infecções sexualmente transmissíveis

Maria Cristina Scheffer
Maria Luiza Bazzo

1. COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS

1.1 Introdução
A coleta adequada de amostras biológicas para realização de testes laboratoriais é de fundamental importância para a garantia da eficácia dos resultados. O material coletado deve representar o sítio anatômico da(s) DST(s)s investigada(s), evitando-se contaminação com as áreas adjacentes. A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar falhas no isolamento do agente etiológico, induzindo a resultados não apropriados dos testes.

Patógenos causadores de doenças sexualmente transmissíveis são frágeis e fastidiosos, as culturas e os outros métodos que detectam organismos viáveis podem gerar resultados falso-negativos caso as condições de coleta, de armazenamento e o tempo de transporte não forem seguidos.

Todo procedimento de coleta e manipulação de amostras biológicas, deve ser realizado utilizando-se equipamentos de proteção individual (EPIs) e seguindo recomendações de precauções universais.

Cada recipiente com amostra biológica, enviado ao laboratório, deve ser identificado: nome do paciente, tipo de amostra, data e hora da coleta.

1.2 Preparo do material para Coleta
Os dispositivos de coleta, sistemas de transporte e tipos de análises utilizados podem variar dependendo do agente pesquisado e da técnica utilizada pelo laboratório.

É recomendado que o clínico converse com o laboratório sobre as técnicas disponíveis e que o laboratório envie periodicamente ao consultório kits com os materiais necessários (swabs, espátulas, escovas, meios de transporte, frascos com salina, lâminas de vidro, soluções para conservação de amostras para biologia molecular etc), para que a coleta seja realizada em conformidade com a metodologia que será utilizada pelo laboratório

Tipos de swabs
A seleção do material com o qual o swab é confeccionado é muito importante, pois permite uma boa captação da amostra, bem como a liberação do microrganismo no meio de cultura. Entre os diferentes materiais utilizados para confecção de swabs temos: Alginato de cálcio, fibra extraída de algas marinhas marrons, pode ser tóxica para espécies de Neisseria e inibir a reação em cadeia da polimerase (PCR); Rayon, fibra sintética de origem vegetal, cuja presença de metilcelulose pode interferir em testes antigênicos rápidos, tais como, testes para Streptococcus pyogenes; Dacron, fibra sintética desenvolvida a partir de petróleo refinado e gás natural, é um poliéster hidrofóbico, normalmente acrescido de surfactantes para aumentar a absorção da amostra. Tanto Rayon quanto Dacron são fibras inflexíveis e duras a partir das quais as bactérias não são prontamente liberadas. Um novo sistema conhecido como Flocked swab, apresenta a ponta coberta por fibras curtas de nylon, entre as quais a amostra é adsorvida por capilaridade e permanece perto da haste; a haste é colocada em meio de transporte líquido e teoricamente toda a amostra é eluida para o meio de transporte. O meio pode ser utilizado para cultura em placa, testes moleculares, coloração de Gram e testes antigênicos rápidos.

1.3 Coleta de Amostras Biológicas

. Vaginal
Amostra recomendada para pesquisa de vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis, e outros microrganismo facultativos e anaeróbios, principalmente Mobiluncus spp, Prevotella spp e Peptostreptococcus app), vaginite por Candida albicans e /ou Trichomonas vaginalis e vaginite descamativa.

Procedimento:
I. Colete a secreção do fundo de saco ou da parede vaginal utilizando pipeta estéril ou swab;
II. Confeccione um esfregaço fino e homogêneo em lâmina para bacterioscopia (Gram) girando o swab delicadamente sobre a superfície da lâmina, não esfregue o swab sobre a lâmina, pois este procedimento destrói as estruturas celulares;
III. Se houver pesquisa de Trichomonas e/ou de leveduras, o mesmo swab deve ser colocado em e um frasco contendo cerca de 1 mL de solução fisiológica estéril para realização do exame a fresco;

NOTA:
. Esta coleta pode ser realizada sem espéculo. Neste caso limpe a secreção externa com auxílio de uma gaze, introduza o swab no introito vaginal e faça movimento de rotação para coletar o material.

> Endocervical
Amostra recomendada para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma e Ureaplasma.

I. Introduza o espéculo para visualizar o colo do útero. Se necessário, utilize água morna para facilitar a introdução do espéculo, não utilize lubrificantes, pois estes podem ter ação antibacteriana;
II. Limpe o colo do útero com gaze ou swab estéril removendo secreções vaginais e muco endocervical;
III. Introduza o swab estéril (não utilize swabs de algodão ou com hastes de madeira) de 1 a 2 cm no canal endocervical, gire-o delicadamente 180° várias vezes, retire-o com cuidado para não tocar nas paredes vaginais. Para cada teste solicitado deve ser coletado um swab específico, na seguinte sequência:
IV. Para pesquisa de N. gonorrhoeae utilize o primeiro swab (swab alginatado não deve ser utilizado), se o teste realizado for cultura o swab deve ser inoculado diretamente no meio (Ágar Thayer-Martin ou similar) rolando-o no primeiro quadrante da placa ou fazendo um “N” na superficie do agar, ou imediatamente em meio de transporte (preferencialmente Amies com carvão);
V. Para cultura semi-quantitativa de Mycoplasma e Ureaplasma (swab alginatado não deve ser utilizado), coloque o swab imediatamente em meio de transporte específico fornecido pelo laboratório;
VI. Para pesquisa de C. Trachomatis o essencial numa coleta de amostra é obter grande quantidade de células epiteliais colunares:
a. Imunofluorescência direta (IFD): faça um esfregaço fino e homogêneo na área demarcada da lâmina, cuidando para não tocar nas bordas demarcadas, o laboratório deve processar somente amostras com no mínimo 50 células epiteliais colunares;
b. Eliza: coloque o swab em meio de transporte específico fornecido pelo laboratório;
c. Métodos de hibridização: utilize a escova fornecida pelo fabricante do kit e coloque-a na solução de transporte fornecida pelo laboratório;
VII. Alternativamente, os testes acima descritos podem ser realizados por metodologias moleculares (testes de amplificação de ácido nucleico- NAATs): siga as instruções do laboratório, utilizando swab e meio de transporte específicos.

NOTA:
. Em meninas pré-puberes e mulheres histerectomizadas colete urina de primeiro jato ou swab vaginal, preferencialmente, para testes moleculares (NAATs). Em todos os casos médico-legais, cultura para N. gonorrhoeae deve ser realizada, e testes moleculares podem ser feitos em adição a cultura2.
. Dados recentes mostram que a utilização de testes moleculares (NAATs) em amostras de swabs vaginais obtidos por autocoleta são apropriadas para diagnóstico de infecções por C. trachomatis, N. gonorrhoeae ou Trichomonas vaginalis 5,6.
. Amostras Exocervicais são indicadas para pesquisa de herpes vírus simplex (HVS) e papilomavírus humano (HPV).

> Lesões genitais (vesículas ou úlceras)
Amostra recomendada para pesquisa de Haemophilus ducreyi (pápula que evolui para pústula e úlcera, com fundo raso, borda amolecida e bem definida, lesão única ou lesões múltiplas, apresenta-se sensível e dolorosa – cancro mole); Treponema pallidum (lesão ulcerada de fundo limpo com borda endurecida, geralmente indolor – cancro duro); C. trachomatis (úlcera ou vesícula pequena – lifogranulona venério); Klebsiella granulomatis (nódulo único ou multiplo, com curso crônico, aumenta causando erosão cutânea, evoluindo para úlcera profunda e indolor); Herpes simplex tipos 2 e 1 (múltiplas lesões: pápulas, vesículas – bolhas, pústula ou úlceras, normalmente dolorosas e sensíveis e geralmente recidivantes); Papiloma vírus humano (verruga genital – verruga única ou multiplas, de coloração escura com formações espiculadas)¹.
Procedimento:
I. Limpe a superficie da lesão com solução fisiolígica estéril:
II. Se houver somente eritema ou edema, colete swab do exsudado ou do eritema para realizar cultura para leveduras;
III. Se houver vesícula colete amostra para cultura ou testes moleculares para HVS:

a. Eleve a parte superior da vesícula e colete o fluido com swab estéril (não utilizar swab alginatado) ou aspire o fluido com seringa e agulha (26 ou 27);

b. Raspe a base da vesícula com lâmina de bisturi estéril e colete a amostra com swab de Dacron friccionando vigorosamente a base da vesícula
c. Coloque o swab em meio de transporte específico fornecido pelo laboratório
IV. Se houver úlcera colete amostra para pesquisa de H. ducreyi e T. pallidum
V. Se houver crosta na lesão, remova-a gentilmente;
a. Para cultura de H. ducreyi :
i. Umedeça o swab com salina estéril e colete friccionando vigorosamente a base da lesão;
ii. Alternativamente, raspe delicadamente a lesão com uma lâmina de bisturi estéril até emergir um fluido seroso (evite o sangramento). Irrigue a lesão com salina e aspire o fluido com seringa e agulha. Coloque parte da amostra diretamente em meio de cultura, ou em meio de transporte fornecido pelo laboratório (a maioria dos laboratórios não realiza cultura para H. ducreyi), e com a outra parte da amostra, confeccione um esfregaço para coloração de Gram;
b. Para pesquisa de T. Pallidum:
i. Limpe o fluido, sangue ou debris celulares com gase estéril, aplique uma leve pressão na base da lesão, ocorrerá exsudação de fluidos do tecido, enxugue as primeiras gotas até o surgimento de um fluido claro e seroso. Recolha esse fluido com um tubo capilar de pequeno calibre, com seringa e agulha ou diretamente em uma lâmina e cubra com lamínula para microscopia de campo escuro. Faça um esfregaço em outra lâmina para coloração de Fontana-Tribondeau.
Procedimento:
VI. Alternativamente, os testes acima descritos podem ser realizados por metodologias moleculares (testes de amplificação de ácido nucleico- NAATs): siga as instruções do laboratório, utilizando swab e meio de transporte específicos.

> Retal
Amostra pode ser utilizada para pesquisa de N. Gonorrhoeae (para C. trachomatis apenas utilizando métodos moleculares).
Procedimento:
I. Para realizar cultura de N. gonorrhoeae introduza o swab 2 a 3 cm dentro do canal anal (não utilize swab alginatado), faça movimentos circulares por 10 a 30 segundos junto à parede retal, pressionando lateralmente para obter células epiteliais colunares, imediatamente após a coleta coloque o swab em meio de transporte de Amies com carvão;
II. Se houver contaminação fecal visível, descarte o swab e repita o procedimento descrito acima;
III. Para realizar testes moleculares (NAATs) combinados para detecção de N. gonorrhoeae e C. trachomatis, consulte o laboratório, siga as instruções de coleta do fabricante, utilizando swab e meio de transporte específicos.

> Orofaringe
Amostra pode ser utilizada para pesquisa de N. gonorrhoeae
Procedimento:
I. Abaixe a língua gentilmente com auxilio de um abaixador de língua;
II. Pressione e role o swab estéril sobre as amigdalas, faringe posterior (atrás da úvula), e áreas inflamadas ou ulceradas para obtenção da amostra. Evite tocar na língua, na parte interna das bochechas e na úvula.
III. Para realizar cultura para N. gonorrhoeae (não utilize swab alginatado) imediatamente após a coleta coloque o swab em meio de transporte de Amies com carvão.
IV. Para realizar testes moleculares para pesquisa de N. gonorrhoeae consulte o laboratório, siga as instruções de coleta do fabricante, utilizando swab e meio de transporte específicos.

> Uretra
Amostra indicada para pesquisa de N. gonorrhoeae, C. Trachomatis, Mycoplasma e Ureaplasma
Explique ao paciente que a coleta da amostra pode ser dolorosa, que a micção seguinte pode ser dolorosa, e que o aumento da ingestão de líquidos diminui a concentração da urina e, portanto, o desconforto;
O paciente não deve ter urinado por pelo menos 2 horas antes da coleta, porque a micção pode diminuir a capacidade de detectar microrganismos;
Procedimento:
I. Remova o excesso de secreção do meato uretral utilizando gaze embebida em soro fisiológico estéril;
II. Utilize um swab fino com haste flexível (não utilize swab de algodão ou com haste de madeira), específico para coleta uretrogenital. (Umedecer o swab com solução fisiológica estéril antes da inserção pode ajudar a reduzir o desconforto);
III. Introduza o swab lentamente (3 a 4 cm em homens; 1 a 2 cm em mulheres), gire lentamente, mantendo de 1 a 2 segundos e retire delicadamente. Para cada teste solicitado um swab deve ser coletado, na seguinte sequência;
IV. Utilizando o primeiro swab confeccione um esfregaço fino para bacterioscopia (Gram) girando-o delicadamente sobre a superfície da lâmina, não esfregue o swab sobre a lâmina, pois este procedimento destrói as estruturas celulares. Para pesquisa de Trichomonas e/ou leveduras, o mesmo swab deve ser colocado em e um frasco contendo cerca de 1 mL de solução fisiológica estéril para realização do exame a fresco;
V. Para cultura de N. gonorrhoeae o swab seguinte (swab alginatado não deve ser utilizado) deve ser inoculado diretamente no meio (Ágar Thayer-Martin ou similar) rolando-o no primeiro quadrante da placa ou fazendo um “N” na superficie do agar, ou inoculado imediatamente em meio de transporte (preferencialmente Amies com carvão);
VI. Para cultura semi-quantitativa de Mycoplasma e Ureaplasma (swab alginatado não deve ser utilizado), coloque o swab imediatamente em meio de transporte específico fornecido pelo laboratório;
VII. Para pesquisa de C. Trachomatis
a. Imunofluorescência direta (IFD): faça um esfregaço fino e homogêneo na área demarcada da lâmina, cuidando para não tocar nas bordas demarcadas;
b. Eliza: coloque o swab em meio de transporte específico fornecido pelo laboratório;
c. Métodos de hibridização: utilize o swab fornecido pelo fabricante do kit e, após a coleta, coloque-o na solução de transporte fornecida pelo laboratório;
VIII. Alternativamente, os testes acima descritos podem ser realizados por metodologias moleculares (testes de amplificação de ácido nucleico- NAATs): siga as instruções do laboratório, utilizando swab e meio de transporte específicos.

NOTA:
. Em crianças pré-púberes, a coleta de uma amostra uretral não é recomendada, deve-se coletar urina de primeiro jato ou swab do meato uretral e realizar apenas testes moleculares. > Urina de primeiro-jato
Amostra pode ser utilizada para pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis utilizando métodos moleculares
Procedimento:
I. O paciente não deve ter urinado por pelo menos 2 horas antes da coleta.
II. Forneça ao paciente um frasco estéril de tampa com rosca e boca larga;
III. Oriente-o a recolher apenas os primeiros 10 mL da urina no frasco e tampá-lo com firmeza.
NOTA
. A maioria dos testes moleculares comerciais para pesquisa de C. trachomatis e N. gonorrhoeae são aprovados para urina de primeiro jato, e são recomendados nesta amostra para homens ou mulheres assintomáticos, mulheres sem colo de útero e meninos ou meninas pré-puberes.

1.4 Transporte de amostras
Alguns cuidados universais devem ser seguidos:

. As soluções e meios para conservação e transporte devem ser mantidos na temperatura indicada pelo fabricante e pelo prazo de validade constante do rótulo;
. Cada recipiente com amostra biológica, enviado ao laboratório, deve ser identificado: nome do paciente, tipo de amostra, data e hora da coleta;
. Todos os recipientes contendo a amostra devem ser estanques (a prova de vazamentos) e devem ser transportados em sacos plásticos fechados, separados das requisições (papéis);
. Os esfregaços para colorações devem ser preparados no momento da coleta, evitando assim a deterioração da amostra;
. As lâminas devem secar a temperatura ambiente e o transporte deve ser feito em suportes plásticos resistentes (porta-lâminas);
. Amostras para cultura:
a. Não devem ser coletadas em swab seco (sem meio de transporte);
b. Devem ser transportadas o mais rápido possível ao laboratório. Os meios de transporte para cultura de N. gonorrhoeae apresentam desempenho comparável quando submetidos a cultura dentro de 6 horas após a coleta. Entretanto, a taxa de recuperação pode variar consideravelmente depois deste período entre os diferentes fabricantes
. Após a inoculação da amostra as soluções para conservação e transporte para testes moleculares e de hibridização devem ser mantidas na temperatura indicada e enviadas ao laboratório o mais rápido possível, respeitando o tempo e as condições determinados pelo fabricante.

1.4.1 Transporte
O transporte de amostras biológicas entre o laboratório e o posto de coleta (também o consultório) é regulamentado pela RDC N° 302-2005/ANVISA/MS e suas atualizações8.
Para esse transporte laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem seguir as normas de biossegurança e possuir instruções escritas estabelecendo:
. O prazo de envio de cada tipo de amostra;
. As condições de temperatura e o padrão técnico para garantir a integralidade e estabilidade da amostra;
. A amostra deve ser transportada e preservada em recipiente isotérmico, quando requerido;
. Os recipientes isotérmicos (caixas térmicas com tampa e alça) devem ser higienizáveis, impermeáveis e conter identificação com a simbologia de risco biológico e a informação “Espécimes para Diagnóstico” e nome do laboratório responsável pelo envio;
. Quando da terceirização do transporte da amostra, deve existir contrato formal obedecendo aos critérios da RDC vigente8;
. Quando da importação ou exportação de “Espécimes para Diagnóstico”, devem ser seguidas as regulamentações internacionais estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde.

Referências: 1 Infecção hospitalar – Manual de Procedimentos Básicos em MICROBIOLOGIA CLÍNICA para o Controle de Infecção Hospitalar http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_microbiologiaclinica_controle_infechospitalar.pdf acesso 14-04-2012
2.ASM (Clinical Microbiology Procedures Handbook, 2010)
3. Baron, E.J. (ED.). Cumitech 17A, Labaratory diagnosis of female genital tract infections. American Society for Microbiology, Washington D.C.,1993.
4. Técnicas para coletas de Secreção (TELE-LAB): http://telelab.aids.gov.br/cursos-telelab/detail/2-telelab/10-tecnicas-de-coloracao-de-gram. Acesso em 14/03/2013.
5. SCHACHTER J et al, Vaginal swabs are appropriate specimes for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis JCM 41 (8) p. 3784-3789 2003
6. MARTINEZ M.A Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Parte1. ITS no virales. Rev Chil Infect 26 (6) 529-539, 2009
7. WARFORD, A.; CHERNESKI, M.; PETERSON, E.M. Cumitech 19A: Laboratory Diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. American Society for Microbiology, Wasington D.C., 1999.
8. RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA – RDC Nº. 302, DE 13 DE OUTUBRO DE 2005.

Doença inflamatória Pélvica

Maria Luiza Bezerra Menezes
DEFINIÇÃO:
Doença inflamatória pélvica (DIP) é a infecção do trato genital feminino superior, acima do orifício cervical uterino interno, que envolve a combinação do endométrio, tubas de falópio, peritônio pélvico e estruturas contíguas, podendo tomar as denominações de acordo com o local afetado (endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano e/ou peritonite pélvica).

IMPORTÂNCIA:
A DIP é uma das mais importantes complicações das Doenças Sexualmente Transmissíveis e um sério problema de saúde pública. Está associada a seqüelas importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem infertilidade por fator tubário (IFT), gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
Mulheres que já tiveram um episódio de DIP têm uma chance de 12% a 15% de ter uma gravidez ectópica no futuro.
A taxa de infertilidade é de 12% a 50%, aumentando com o número de episódios.
A dor pélvica crônica está associada à DIP e após um episódio pode aparecer em 18% dos casos.
A mortalidade, após o uso adequado dos antibióticos, reduziu-se praticamente a zero nos países desenvolvidos.
FISIOPATOLOGIA
É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem etc.).
Mais comumente está associada à Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrheae, mas outros micro-organismos podem ser encontrados. Nos estudos de Sweet et cols1, elas foram identificadas em dois terços dos casos. A incidência de Neisseria gonorrhoeae vem decrescendo, ao mesmo tempo em que há aumento nos casos de Chlamydia trachomatis, principalmente nos países desenvolvidos. A Chlamydia trachomatis é considerada, atualmente, um dos principais agentes associados à doença inflamatória pélvica aguda, com possibilidade de desenvolver infecção do trato genital superior a partir da cervicite, em até 30% dos casos. Mais recentemente no estudo PEACH (Hormonal and barrier contraception and risk of upper genital tract disease in the PID Evaluation and Clinical Health) N. gonorrhoeae e C. trachomatis só foram isoladas em um terço dos casos2.
Parece que bactérias anaeróbias, incluindo aquelas do gênero Peptococcus, Peptoestreptococcus e Bacteróides, têm papel importante na doença. Mycoplasma, Ureaplasma e coliformes do intestino também podem ser identificados no trato genital feminino. Os aeróbios facultativos da microbiota são considerados agentes causadores potenciais2:

CAUSAS MICROBIOLÓGICAS
Microooganismos sexualmente transmissíveis
. Chlamydia trachomatis
. Neisseria gonorrhoeae
. Vírus e protozoários (raro)
– Herpes simplex virus
– Trichomonas vaginalis
Organismos endógenos
. Micoplasmas do trato genital
– Mycoplasma genitalium (principal)3-5
– Mycoplasma hominis
– Ureaplasma urealyticum
Bactérias anaeróbicas
. Bacteroides spp. e fragilis
. Peptoestreptococcus spp.
. Prevotella spp.
Bactérias facultativas (aeróbicas)
. Escherichia coli
. Gardnerella vaginalis
. Haemophilus influenzae
. Streptococcus spp. e agalactieae

A ascensão dos microrganismos é favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. O muco cervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriostático e a menstruação retrógrada pode favorecer a ascensão dos agentes. Características imunológicas de cada indivíduo também podem contribuir para a disseminação da infecção.

A endometrite é freqüentemente a primeira manifestação clínica. O processo infeccioso progride em direção às tubas, à cavidade peritoneal pélvica e, quando atinge o líquido peritoneal, o agente infeccioso pode progredir até o espaço infra-diafragmático direito e promover a peri-hepatite ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

A progressão da infecção por agentes aeróbios determina consumo de oxigênio e diminuição do potencial de oxirredução local que, aliado à desvitalização de tecidos, proporciona ambiente de microaerofilia ou mesmo de anaerobiose. Neste ambiente, os microrganismos normais passam a uma fase de crescimento lento e desenvolvem agentes anaeróbios oportunistas. Como resultado, obtém-se uma condição infecciosa polimicrobiana.

Mais recentemente, partindo da observação de que dois terços das mulheres com IFT não tinham história anterior ou tratamento de DIP, Wiesenfeld et al. propuseram o conceito de DIP subclínica6. Esta nova entidade, que é tão comumente encontrada quanto a DIP declarada, é freqüente em mulheres com infecções do trato genital inferior, especialmente Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e vaginose bacteriana.

FATORES DE RISCO
. Condições sócio-econômicas desfavoráveis (dificuldade de instrução, escolaridade insuficiente, desemprego e baixa renda familiar)
. As adolescentes com atividade sexual apresentam risco três vezes maior de desenvolver doença inflamatória pélvica aguda do que mulheres acima de 25 anos. As adolescentes apresentam fatores biológicos e comportamentais próprios que determinam esta situação.
. Comportamento sexual de homens e mulheres com maior vulnerabilidade para infecções sexualmente transmissíveis (parceiros múltiplos, início precoce das atividades sexuais, alta rotatividade de novos parceiros etc.)
. Uso de tampões e duchas vaginais
. Vaginites e vaginoses recorrentes
. Contracepção: o uso de pílulas combinadas (pelo fato de causar ectopia) facilita a infecção por C. trachomatis, mas ainda não existem trabalhos conclusivos se há aumento de DIP. Também não há evidências científicas que relacionem aumento de DIP em pacientes usuárias de DIU. Os métodos de barreira, se usados corretamente, funcionam como fator protetor.

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO: é impreciso, pois os sintomas podem estar relacionados a várias desordens uroginecológicas, gastrointestinais e esqueléticas. Portanto os médicos devem ter um elevado nível de suspeição na presença de um ou mais critérios mínimos diagnósticos, com intuito de implantar terapêutica precoce e evitar seqüelas.
Critérios adicionais e elaborados aumentam a especificidade do diagnóstico de DIP.

LABORATORIAL: em casos de suspeita de DIP e para afastar principais diagnósticos diferenciais os seguintes exames podem contribuir:
. hemograma completo
. velocidade de hemossedimentação
. exame bacterioscópico para vaginose bacteriana, cultura com antibiograma para Neisseria gonorrhoeae e pesquisa de Chlamydia de material obtido do orifício cervical uterino, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior
. sumário de urina e urocultura (para afastar infecção do trato urinário)
. teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica)

OBS: OFERECER Sorologias para HIV, sífilis, hepatite B e C (para avaliar co-infecção e orientar tratamento específico)

EXAMES DE IMAGEM
. USG: além de ser importante para excluir abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos ou torção de ovário, tem a vantagem de ser um método acessível e não invasivo8. O achado principal é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve. O Doppler aumenta a sensibilidade do diagnóstico.
. Ressonância Magnética: é bem mais sensível que a ultrassonografia (95% vs 81%), porém só deve ser solicitada em casos de diagnóstico difícil.
. Laparoscopia: é um excelente meio de diagnóstico, porém, por seu caráter invasivo, vem sendo paulatinamente substituída pela ultra-sonografia. Muito usada na década de 80 do século passado, suscitou classificações diagnósticas, sendo a mais importante a de Gainesville9:
o Grau I – Salpingite sem peritonite
o Grau II – Salpingite com peritonite
o Grau III – Presença de complexo tubo-ovariano
> A: Hidrossalpinge
> B: Abscesso tubo-ovariano
o Grau IV – Abscesso tubo-ovariano roto
o Grau V – Qualquer dos graus acima associado à tuberculose genital.
DIFERENCIAL: gravidez ectópica, apendicite aguda, diverticulite, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose e endometrioma roto.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP ??
Mínimos
. dor no hipogástrio
. dor à palpação dos anexos
. dor à mobilização do colo uterino
Adicionais
. temperatura axilar maior que 37,5OC ou oral maior que 38,3OC
. mais de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice
. proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação elevada
. comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo ou clamídia
Elaborados
. evidência histopatológica de endometrite
. presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultrassonografia ou ressonância pélvica)
. laparoscopia com evidências de DIP

TRATAMENTO
Tratamento empírico deve ser iniciado em mulheres jovens e outras com risco de DST, sexualmente ativas se com queixas de dor ou desconforto pélvico, se nenhuma outra causa patológica for identificada, e se um ou mais dos critérios mínimos acima listados estiverem presentes no exame pélvico.
O uso de antibióticos pode ser por via parenteral ou oral. O uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias.
Analgésicos e anti-inflamatórios são úteis e se a mulher estiver desidratada, o uso de fluidos intravenosos é necessário.

Internamento Hospitalar

São critérios para hospitalização??:
. Quando apendicite ou outra emergência cirúrgica de urgência não puder ser excluída
. Gravidez
. Falta de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibióticos
. Intolerância a antibióticos orais
. Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
. Abscesso tubo-ovariano
OBS?:
1) Estudos recentes mostram que pacientes imunocomprometidas têm comportamento similar às pacientes normais, apenas com a ressalva de que desenvolvem mais facilmente abscesso tubo-ovariano, merecendo, portanto, maior cuidado sem, necessariamente terem que ser internadas.
2) Da mesma forma as pacientes adolescentes também não necessitam obrigatoriamente ser internadas.
Os esquemas terapêuticos devem visar os germes mais comumente envolvidos e deverão ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaeróbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar lesão tubária), mesmo que esses não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais. Os esquemas também devem contemplar a vaginose bacteriana, freqüentemente associada à DIP, bactérias Gram negativas, bactérias facultativas e estreptococos. Esquemas com Fluorquinolonas não são mais recomendados para tratamento de infecção gonocócica nos Estados Unidos da América desde 2007 e Canadá, em virtude da alta resistência demonstrada por esse patógeno a esta classe de antimicrobianos, admitindo-se que sejam empregados apenas se comprovada sensibilidade for demonstrada através de antibiograma??.
Recomendações para tratamento hospitalar??:
Regime A
Cefotetan 2 g IV a cada 12 h OU Cefoxitina 2 g IV a cada 6 h
MAIS
Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 h
Regime B
Clindamicina 00 mg IV a cada 8 h
MAIS
Gentamicina IV ou IM (DOSE DE ATAQUE 2 mg/kg),seguida de DOSE DE
MANUTENÇÃO1.5 mg/kg a cada 8 h DOSE ÚNICA DIÁRIA 3-5 mg/kg PODE SER
A OPÇÃO.
Regime alternativo
Ampicillina/Sulbactam 3 g IV a cada 6 h
MAIS
Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12h OU Azitromicina 1 g VO a cada semana por 2 semanas¹??¹¹
Recomendações para tratamento ambulatorial??:
Ceftriaxone 250 mg IM em dose única OU Cefoxitina 2 g IM associada a Probenecid, 1 g VO OU Outra cefalosporina de 3ª geração (p.ex. ceftizoxima ou cefotaxima)
MAIS
Doxiciclina 100 mg VO a cada 12h por 14 dias
COM (de preferência) OU SEM
Metronidazol 500 mg VO a cada 12h por 14 dias
SEGUIMENTO DURANTE O INTERNAMENTO:
. Hemograma com VSH em dias alternados
. USG no primeiro e no terceiro dia
. Exame clínico diário
CUIDADOS e ACONSELHAMENTO:
. A melhora clínica deverá acontecer nos três primeiros dias12.
. Se houver piora do quadro, considerar laparoscopia ou outros exames diagnósticos (ressonância magnética, tomografia etc.).
. A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento ou ruptura das mesmas. Também está indicada a culdotomia, caso o abscesso ocupe o fundo de saco de Douglas.
. Em casos particulares, abscessos tubo-ovarianos podem ser esvaziados com punção transabdominal guiada por ultrassonografia, trazendo reais benefícios13.
. A paciente deverá retornar ao ambulatório para seguimento na primeira semana após a alta hospitalar e deverá seguir abstinência sexual até a cura clínica. O tratamento do(s) parceiro(s) é fundamental.
. Deverão ser tratados empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis (quer sejam sintomáticos ou não) todos os parceiros que mantiveram relações sexuais até 60 dias antes do início dos sintomas da paciente5,7.
. Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade sistemática de remoção do dispositivo5, mas caso exista indicação, a remoção não deve ser anterior à instalação da antibioticoterapia e só após duas doses do esquema terapêutico7.
. Orientar sobre uso de métodos de barreira (condom, diafragma, camisinha feminina etc.).
. Não recomendar duchas vaginais.
. Orientar quanto à abstinência alcoólica durante e após 24h do uso de metronidazol para evitar efeito dissulfiran (antabuse) símile.
. O uso de doxiciclina e quinolonas é contra-indicado no caso de gestação.
. Imunização contra hepatite B deve ser recomendada se não foi realizada previamente7.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sweet RL. Pelvic Inflammatory Disease: Current Concepts of Diagnosis and Management. Current infectious disease reports [Internet]. 2012 Feb 2 [cited 2012 Mar 13];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22298157
2. Haggerty CL, Taylor BD. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease. Infectious diseases in obstetrics and gynecology [Internet]. 2011 Jan [cited 2012 Mar 13];2011:959816. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3253449&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
3. Weinstein SA, Stiles BG. A review of the epidemiology, diagnosis and evidence-based management of Mycoplasma genitalium. Sexual health [Internet]. 2011 Jun [cited 2012 Mar 13];8(2):143-58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21592428
4. McGowin CL, Anderson-Smits C. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of sexually transmitted disease in women. PLoS pathogens [Internet]. 2011 May [cited 2012 Mar 13];7(5):e1001324. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3102684&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59(RR 12): 1-110.
6. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Amortegui AJ, Heine RP, Landers DV, et al. Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstetrics and gynecology [Internet]. 2002 Sep [cited 2012 Mar 13];100(3):456-63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12220764
7. Sexual Health and Sexually Transmitted Infections Section Community Acquired Infections Division. Pelvic Inflammatory Disease (PID). Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infect ions. Public Health Agency of Canada. January 2008. 11p.
8. Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstetrics and gynecology clinics of North America [Internet]. 2011 Mar [cited 2012 Mar 13];38(1):85-114, viii. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21419329.
9. Papavarnavas CP, Venter PF, Van Staden MJ. Acute. salpingitis laparoscopic and microbiological evaluation. SAMJ 1990; 77(21):403-4.
10. Rowland K, Ewigman B. Azithromycin for PID beats doxycycline on all counts. The Journal of Family Practice. 2007 Dec; 56(12):1006-9.
11 Savaris RF, Teixeira LM , Torres TG, Edelweiss MI, Moncada J, Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110:53-60.
12. Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, Wasserheit JN, Cates W, Westrom L. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. American journal of obstetrics and gynecology [Internet]. 1993 May [cited 2012 Mar 13];168(5):1503-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8498436.
13. Lorentzen T, Nolsøe C, Skjoldbye B. Ultrasound-guided drainage of deep pelvic abscesses: experience with 33 cases. Ultrasound in medicine & biology [Internet]. 2011 May [cited 2012 Mar 13];37(5):723-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21439717.

Herpes Simples Genital

Mauro da Cunha Ramos
Etiologia
   • Os herpes simplex vírus (HSV), tipos 1 e 2, pertencem à família Herpesviridae da qual fazem parte o Citomegalovírus (CMV), o Varicela Zoster vírus (VZV), o Epstein-Barr vírus (EBV), o vírus do exantema súbito (HHV-6) e o vírus associado ao Sarcoma de Kaposi (HHV 8). Ambos os tipos podem provocar lesões genitais e em qualquer localização na pele e/ou mucosas.
• São DNA vírus que variam quanto à composição química e podem ser diferenciados por técnicas imunológicas e virológicas.

Epidemiologia
   • A incidência e prevalência global do herpes simples vírus vem crescendo no mundo todo.
• Estima-se que 536 milhões de pessoas no mundo vivam com a infecção pelo HSV 2.
• Nos EUA a infecção por HSV-2 acomete 50 milhões de indivíduos, sendo que a maioria dos indivíduos desconhece a infecção.
• A prevalência é maior em mulheres e aumenta com a idade e com o número de parceiros sexuais2. É mais comum entre indivíduos com infecção pelo HIV e(ou) sífilis. É uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual, incluindo o contato oro-genital. Admite-se a transmissão por contato próximo não sexual e, menos provavelmente, por meio de objetos contaminados4.
• Acredita-se que a maioria dos casos de transmissão ocorre a partir de pessoas que não sabem que estão infectadas ou são assintomáticas.

Prevenção e Controle
   • O uso consistente do preservativo reduz a transmissão do HSV.
• A ocorrência de lesões cutâneas extragenitais indica que a transmissão pode ocorrer por contato íntimo pele a pele em áreas não cobertas pelo preservativo (herpes gladiatorum).
• A redução do número de parceiros sexuais diminui a transmissão.
• Sexo oral também pode ser acompanhado da transmissão de HSV. A terapia de supressão com antivirais (ver adiante) pode ser considerada para casais serodiscordantes, por essa razão é importante que os parceiros com diagnóstico da infecção pelo HSV sejam estimulados a comunicar a seus parceiros assintomáticos3. Nessa situação, o estudo serológico para HSV-1 e HSV-2 deve ser realizado para a detecção de infecção assintomática. Gestantes com história de HSV genital devem comunicar ao profissional de pré-natal sobre sua condição. Vacinas seguem em fase de estudos.

Manifestações
   • Tipicamente, as manifestações da infecção pelo HSV podem ser divididas em primoinfecção herpética e surtos recidivantes. É sabido que muitos indivíduos que adquirem a infecção por HSV nunca desenvolverão manifestações e a proporção de infecções sintomáticas é estimada entre 13% e 37%. Entre os indivíduos com infecção pelo HIV as manifestações tendem a serem mais longas, dolorosas e atípicas.
• A primoinfecção herpética tem um período de incubação médio de seis dias, ocorrendo apenas em uma proporção dos indivíduos infectados.
• É em geral uma manifestação mais severa que se caracteriza pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro que rapidamente evoluem para vesículas sobre uma base eritematosa. O conteúdo das vesículas é em geral citrino, podendo mais raramente tornar-se turvo. São em geral muito dolorosas e tem localização variável nos genitais.
• Nos homens ocorre mais frequentemente no folheto interno do prepúcio e na pele do pênis podendo atingir a área perigenital. Nas mulheres, tende a ocorrer nos grandes e pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero, podendo também atingir a área perigenital. Também o ânus e a região perianal podem ser afetados.
• O quadro costuma ser bastante sintomático e é, na maioria das vezes, acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disúria com ou sem retenção urinária. Em especial nas mulheres, pode mimetizar um quadro de infecção urinária alta.
• Linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos.
• Quando acomete o colo do útero, é comum o corrimento vaginal que pode ser abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral. Mais raramente pode se acompanhar de lesões extragenitais ou meningite asséptica. A duração do quadro alcança duas a três semanas.
• Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica. Episódios de recorrência são bem mais frequentes entre pacientes que apresentam primoinfecção por HSV 2 do que por HSV 1.
• Em recente estudo nacional a prevalência de herpes genital em mulheres submetidas a rastreamento do câncer de colo, o HSV-1 foi mais prevalente que o HSV-27 e o mesmo fenômeno foi identificado em mulheres jovens nos EUA.
• A recorrência das lesões pode estar associada à ocorrência de febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficiência.
• O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção e pode ser precedido de sintomas prodrômicos característicos: aumento de sensibilidade, parestesia, prurido ou “queimação” na região onde ocorrerão as lesões.
• A recorrência tende a ter sempre a mesma localização, geralmente em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. Podem ser cutâneas e/ou mucosas. As lesões apresentadas nessa fase são vesículas agrupadas em cachos sobre base eritematosa. As vesículas frequentemente apresentam uma umbilicação e evoluem para pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas. Nas mucosas é muito incomum a evidenciação das vesículas uma vez que seus tetos rompem muito facilmente. Mais raramente, a ocorrência de lesões pode ser acompanhada de sintomas gerais. Via de regra, as lesões regridem espontaneamente em sete a 10 dias com ou sem cicatriz. A tendência natural dos surtos é a de tornarem-se menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.
• Nos pacientes com imunodepressão, podem ocorrer manifestações atípicas com lesões ulceradas ou hipertróficas11 que podem ter grandes dimensões e persistir indefinidamente na ausência de tratamento. A discussão desses quadros foge aos objetivos deste manual.
• Como diagnósticos diferenciais devem ser considerados o cancro mole, a sífilis, o linfogranuloma venéreo, a donovanose e as ulcerações traumáticas.

Diagnóstico

   • O teste citológico de Tzanck, no qual o material colhido por raspado vigoroso de uma vesícula ou do fundo de uma úlcera recente permite a visualização de células multinucleadas e(ou) balonizadas.
• O teste de Papanicolaou permite a observação de alterações virais na fase de vesículas. Esses dois testes, no entanto, possuem baixa sensibilidade.
• O isolamento do vírus em cultura de tecido é a técnica mais específica para diagnóstico da infecção herpética, mas não é um método disponível na prática diária. Sua sensibilidade é maior na fase de lesões vesículosas e progressivamente menor nas fases de pústulas, úlceras e crostas.
• O PCR é altamente sensível, embora seja pouco acessível, disponível em alguns laboratórios de referência, para pesquisa.
• A sorologia é útil para estudos de seroprevalência, para confirmação de seroconversão e para o aconselhamento de casais serodiscordantes.

Tratamento

Primeiro episódio Aciclovir 400mg, VO, 3x dia, por 7 dias ou
200mg, VO, 5x ao dia (4/4 horas – excluindo a dose da madrugada) por 7 dias ou
Valaciclovir 1g, VO, 2x dia, por 7 dias ou
Fanciclovir 250mg, VO, 3x dia, por 7 dias

Em casos muito sintomáticos pode ser utilizado o esquema de tratamento endovenoso:
Aciclovir endovenoso, 5mg\Kg, em 60 minutos de infusão de 3x dia horas até a melhora clínica podendo ser então substituído pela administração oral.

Recidivas (o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível, preferentemente quando dos sintomas prodrômicos) Aciclovir 400mg, VO, 3x dia, por 5 dias ou
Aciclovir 400mg, VO, 3x dia, por 5 dias ou 200mg, VO, (4/4 horas – excluindo a dose da madrugada) por 2 dias ou
Valaciclovir 1g, VO, 1x dia, por 5 dias ou
Fanciclovir 250mg, VO, 2x dia, por 5 dias.

• Analgésicos podem ser utilizados se necessário.
• O tratamento local pode ser realizado com compressas de solução fisiológica ou água boricada a 2%, para higienização das lesões.
• É recomendado retorno em uma semana para reavaliação das lesões e aconselhamento.
• Não existe tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital, mas os antivirais são eficazes para redução na intensidade e duração do episódio quando usado precocemente. Em caso de surtos frequentes ou de impacto psicossocial significativo um esquema de supressão pode ser utilizado no intuito de reduzir ou impedir as recidivas3. A necessidade de manutenção da terapia supressiva pode ser avaliada a cada seis meses ou um ano.
• Como mencionado, o impacto psicossocial pode ser severo, tornando o aconselhamento cuidadoso um componente indispensável da consulta. Aspectos que devem ser abordados incluem a forma de transmissão, a possibilidade de infecção (e transmissão) assintomática, o medo de rejeição por parte do parceiro sexual e as preocupações sobre a capacidade de ter filhos. É importante mencionar que não há associação entre herpes simples genital e câncer.

Esquemas de dose supressiva
   • Indicado para o tratamento de pacientes com surtos repetidos de herpes simples. Consideram-se elegíveis os pacientes com mais de 6 surtos ao ano, porém outros fatores como severidade dos sintomas ou impacto psicossocial podem ser considerados, uma vez que a supressão pode trazer significativa melhora na qualidade de vida.

Aciclovir 400mg,VO, 2x dia ou
Valaciclovir 500mg,VO, 1x dia ou
Fanciclovir 250mg,VO, 2x dia.

• O tratamento supressivo com antivirais pode ter papel na redução da transmissão horizontal e vertical, ainda que não haja dados definitivos sobre a eficácia da supressão para a redução da transmissão neonatal.
Notificação e manejo de parceiros sexuais
   • A infecção pelo HSV não é um agravo de notificação compulsória nacionalmente. Normas locais para notificação devem ser observadas.
• Em geral, é muito difícil estabelecer quando ocorreu a infecção ou mesmo com qual parceiro esse evento aconteceu. Ainda que possa haver transmissão mesmo no intervalo entre as crises, parece oportuno abster-se de relações sexuais durante os sintomas prodrômicos e na presença de lesões. O uso consistente de preservativos pode reduzir a chance de transmissão12.
• Em casais serodiscordantes pode ser considerado o uso de esquema supressivo de antivirais3.

Considerações sobre outras DST
   • Como ocorre com todas as doenças sexualmente transmissíveis essa é uma oportunidade aconselhamento sopre práticas sexuais mais seguras.
• O HSV é um marcador de risco comportamental para outras doenças sexualmente transmissíveis. Ademais, sendo uma solução de continuidade da pele e(ou) mucosa, é inequivocamente um facilitador da transmissão ou aquisição do HIV. O risco da infecção pelo HIV é pelo menos duas vezes maior nas pessoas com HSV 213.
• Por essas razões devem ser oferecidos aconselhamento e testes para sífilis, infecção pelo HIV e hepatites B e C, no momento da consulta e após três meses para o caso do paciente encontrar-se no período de janela sorológica. Os portadores de HIV podem apresentar episódios mais prolongados e/ou mais graves14. A recomendação para dosagem das drogas é similar, porém pode haver benefício com o uso de doses maiores. O tratamento deve ser mantido até que haja resolução clínica do quadro. Em lesões extensas ou na ausência de resposta, internação hospitalar e tratamento endovenoso pode ser necessário.

Herpes neonatal
   • Estudo epidemiológico recente sobre fatores de risco para herpes neonatal demonstrou que o maior fator de risco é a infecção maternal recente genital por HSV 1 ou 2 sem desenvolvimento completo da resposta imune da mãe no momento do parto. Quatro de nove dessas crianças desenvolveram infecção HSV neonatal. Por outro lado, os bebês de parto vaginal em mulheres com a reativação de herpes genital com lesões genitais HSV com carga viral negativa no parto tinham um risco de infecção de 2% (2 de 92 casos). A cesariana foi um fator importante na proteção da transmissão do HSV neonatal. Assim, a oportunidade para a prevenção neonatal de HSV deve ser enfatizada nos casos de infecção genital materna que ocorre na fase tardia da gravidez. As mulheres com infecção herpética prévia à gestação pode ser tranquilizada quanto à transmissão vertical15.
• Infecção intrauterina é responsável por 5% de infecção por HSV e a infecção pós-natal (geralmente HSV-1) por 15%15,16,17.
• Clinicamente, a infecção neonatal é classificada como pele-olhos-boca, sistema nervoso central (CNS) ou infecção disseminada. A mortalidade é de 0%, 15% e 47%, respectivamente, e o desenvolvimento anormal em 1 ano é de 2%, 70% e 25%, respectivamente16,18,19. No entanto, a sobreposição ocorre, em até 30% nas crianças inicialmente com manifestação pele-olhos-boca progredindo para doença do SNC também.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Infecções Gonocócicas

Helena Andrade Zeferino Brígido

Etiologia
  . Causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, trata-se de uma doença infecciosa do trato urogenital e (ou) disseminada, geralmente ocorrendo com transmissão sexual ou vertical, de forma assintomática ou com sintomas de salpingite aguda, conjuntivite neonatal e epididimite aguda.

Epidemiologia
  . Estudos norteamericanos mostram que a incidência de infecções gonocócicas duplicou entre 1997 (4.477 casos) e 2006 (10.808). A taxa por 100.000 habitantes foi de 14.9 em 2007 e 33.1 em 2006. Com relação à faixa etária estudos mostram que ocorre mais em homens de 20-24 anos e em mulheres 15-19 anos1.
. No Brasil (Rio de Janeiro) foi realizado um estudo realizado com 200 mulheres que procuraram para realizar o exame de VIH foram detectadas prevalências de: HIV 8%, sífilis 6,5%, infecção por clamídia 8%, e% gonorreia 9,52.
. Apesar da disponibilidade de antimicrobianos, deve ser realizado monitoramento contínuo da resistência antimicrobiana para evitar a propagação do fármaco-resistente gonorréia e garantir altas taxas de cura. No Canadá, a resistência à penicilina ocorre de > 1% a 15%. E são elevadas as taxas de resistência à tetraciclina, portanto não deve ser utilizada para tratamento. As quinolonas não são recomendados para o tratamento de N. gonorrhoeae no Canadá devido às taxas de resistência de >% 3-5 (Canadian Guidelines, 2008).

Prevenção e Controle
  . A prevenção e o controle das uretrites gonocócicas (UG) seguem as orientações em relação às DST com adoção de práticas sexuais seguras.
. Deve-se orientar sobre retorno e caso de persistência ou novos sintomas, estimular a consulta das parcerias sexuais para tratamento e evitar reinfecções, repetir exames para avaliação de cura, notificar o caso.
. Os gestores, profissionais de saúde e organizações não governamentais (ONG) necessitam estar juntos nos programas individualizados de prevenção das DST, que ocorre facilitando a transmissão do HIV em indivíduos de alto risco³.

Manifestações
  . Faringite gonocócica: apesar de assintomática na maioria dos casos, é desencadeada pós-exposição sexual orogenital em 10 a 25% dos casos.
. Infecção ocular: resulta da autoinoculação da bactéria na conjuntiva. Tem exsudato purulento e pode haver úlcera de córnea?.
. Peri-hepatite aguda: A Síndrome de Fitz-Hugh e Curtis ocorre por extensão direta da Neisseria ou da Chlamydia trachomatis da trompa de Falópio à cápsula hepática e ao peritônio. O paciente apresenta dor abdominal, hipersensibilidade hepática e peritonite em hipocôndrio direito devendo ser avaliada na diferenciação de quadro de dor local em pessoas sexualmente ativas.
. Infecção gonocócica disseminada: A bacteremia gonocócica ocorre em 0,5% a 3% dos casos. Pode ocorrer poliartrite, dermatite, endocardite, meningite, osteomielite, síndrome de Waterhouse-Friderichsen e a síndrome da angústia respiratória do adulto.

Infecções neonatais e pediátricas, jovens e adultos.
   . A conjuntivite gonocócica do neonato é a manifestação mais reconhecida podendo haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. Se a mãe estiver infectada, por ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão é de 30 e 50%6. A profilaxia é realizada com solução aquosa de nitrato de prata a 1% na conjuntiva logo após o parto?.
. Em jovens e adultos do sexo feminino ocorre cervicite, doença inflamatória pélvica, uretrites, perihepatite, Bartolinite; no sexo masculino, verifica-se epididimite, uretrite. Em todos pode ocorrer faringite, conjuntivite, proctite, artrite, dermatite, endocardite?.

Diagnóstico

 . Diagnóstico clínico
   o Após adquirir a infecção e com período de incubação de 2 a 5 dias, ocorre uretrite manifestada com disúria e corrimento uretral inicialmente mucoide e, após 1-2 dias, torna-se purulento. Pode ocorrer quadro autolimitado ou evoluir para quadros sistêmicos8,9.
o No sexo masculino o quadro clínico pode involuir espontaneamente em algumas semanas. Uma minoria pode não manifestar sintomas. Quando há complicação a epididimite aguda ocorre em 10% dos casos. Podem ainda ocorrer balanopostite, prostatite, orquite e gonococcemia como artrite gonocócica, peri-hepatite conhecida como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e complicações cardíacas e nervosas. Em acometimento retal observa-se proctite aguda, dor, prurido, tenesmo, corrimento purulenta e sangramento retal ¹¹.
o Na mulher a infecção é assintomática em mais de 90% dos casos, mas pode acometer endocérvice, invadir a uretra, reto e glândulas de Bartholin. Assim como no homem, porém mais frequente há coinfecção em 35-50% com Chlamydia trachomatis12 e Trichomonas vaginalis. Os sintomas predominantes incluem a cervicite, uretrite, corrimento vaginal, disúria, sangramento intermenstrual e retite4,8. Apesar de a maioria das mulheres serem assintomáticas, podem ocorrer complicações como esterilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. A cervicite pode ter sintomas locais leves como corrimento vaginal, dispareunia ou disúria. O colo uterino pode ficar edemaciado e com sangramento ao toque; é possível observar mucopus no orifício externo do colo6.

. Diagnóstico Laboratorial
   o O isolamento do gonococo pode ser difícil em locais com altas concentrações de microorganismos saprófitas como faringe, reto e cérvix. Para isso, utiliza-se agentes antimicrobianos que inibem as espécies não-patogênicas da bactéria e outras espécies. É utilizado o ágar-chocolate com vancomicina, colistina e nistatina (meio de Thayer-Martin). No método modificado adiciona-se trimetoprim para inibir as espécies de Proteus 13,14,15. O material pode ser coletado por swab e/ou cultura do local presumivelmente acometido (faringe, uretra, colo, vagina, reto, conjuntiva, sangue, líquido sinovial).

o A positividade de infecção gonocócica é feita com a detecção de diplococos Gram-negativo no interior de leucócitos polimorfonucleares. A ausência não exclui o diagnóstico, havendo necessidade de solicitar cultura, além da importância para determinar a susceptibilidade aos antimicrobianos16, entretanto testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT – nucleic acid amplification test) podem ser utilizados quando o paciente resistir ao exame pélvico e/ou ordenha da uretra¹.

o Os NAAT não são recomendados como teste de cura e pode ser usado para detectar a reinfecção, somente após pelo menos três semanas da conclusão da terapia. O Gram possui sensibilidade e especificidade diversas, dependendo do local de coleta do material para análise: amostras uretrais de homens adultos jovens têm uma sensibilidade e especificidade de 95%; espécimes endocervical de mulheres adultas têm uma sensibilidade de 45%-65% e especificidade de 90%. Em casos assintomáticos, identifica-se o gonococo em cultivo no meio de Thayer-Martin, métodos imunoenzimáticos (ELISA) ou métodos de biologia molecular a exemplo da reação em cadeia da polimerase (PCR) ou da captura de híbridos II. Os métodos de biologia molecular apresentam rapidez e confiabilidade, porém são de alto custo16.

Manejo
. Crianças menores de 9 anos de idade:

Primeira Escolha Regime Alternativo
Cefixima 8 mg/kg VO, dose única (máximo 400 mg) Ceftriaxona 125 mg IM, dose única
OU Espectinomicina 40 mg/kg, (máximo 2g), IM, dose única

Fonte: Canadian Guidelines, 2008

. Oftalmia Neonatal

Indicação terapêutica
Cefriaxona 25 a 50 mg/kd/dia, IM no máximo 125 mg, dose única; OU
Obs: Consenso canadense, 2010 indica Cefotaxima 100 mg/Kg IM, dose única.
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Profilaxia ocular na primeira hora pós-nascimento
Nitrato de Prata 1%, (Método de Crede) dose única;OU

Colírio de eritromicina 0,5%, dose única. O colírio de eritromicina previne a oftalmia gonocócica e a infecção por Chlamydia trachomatis; OU Tetraciclina 1%, dose única.

Fonte: CRT SP, 2011 e Canadian Guidelines, 2008).

. Acima de 9 anos:

Primeira Escolha Alternativo
Cefixima 400mg VO dose única Ceftriaxona 125mg, IM, dose única; OU
Espectinomicina 2g, IM, dose única; OU
Azitromicina 2g, VO, dose única; OU
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única;OU
Ofloxacina 400mg, VO, dose única

Fonte: Canadian Guidelines, 2008.
Considerações Gerais
Ressalta-se a possibilidade de resistência antimicrobiana nas infecções gonocócicas. Estudo nos Estados Unidos no período de 2002-2007 demonstrou as mudanças na resistência a ciprofloxacina em relação à Neisseria gonorrhoeae, principalmente em homens que têm sexo com homens (HSH), além de aumento na prevalência de cepas resistentes também à tetraciclina e penicilina. Essa constatação não foi relacionada com a viagem recente. Pode ter sido facilitada pelo uso de fluoroquinolonas para o tratamento da gonorreia e outras condições¹?.

Considerações Especiais
 . Infecção Gonocócica na Gravidez
o A infecção gonocócica na gestante possui maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, aborto espontâneo, retardo de crescimento intra-uterino, mortalidade fetal perinatal e febre puerperal Não há definição se a gravidez é um fator de risco para infecção disseminada 8,18.
o Sem acometimento uretral, o diagnóstico clínico da gonorreia em gestantes não é simples, pois o corrimento amarelado ocorre pela invasão do epitélio cilíndrico, e na gravidez ocorrem influências que reduzem essa sensibilidade como fator indicativo de diagnóstico. Se a gestante apresenta acometimento uretral, as manifestações clínicas são exuberantes, com disúria e piúria16.
o A coinfecção com clamídia na gravidez é altamente preocupante. No Brasil foi realizado um estudo em 3.303 gestantes atendidas em serviços de pré-natal da atenção básica de seis cidades brasileiras para estimar a prevalência das infecções pela Chlamydia trachomatis e pela Neisseria gonorrhoeae. Foram coletadas amostras cérvico-vaginais com swab e submetidas posteriormente à técnica de captura híbrida para identificação da clamídia e do gonococo. Foram encontradas infecção por clamídia (9,4%) e pelo gonococo (1,5%). Dez por cento das gestantes apresentaram coinfecção. O risco de apresentar uma dessas infecções foi duas vezes maior para as gestantes com menos de 20 anos. Os principais preditores da infecção foram: idade menor de 20 anos, raça/cor negra, ser solteira ou separada e relato de mais de um parceiro no último ano19.
o O tratamento da gonorreia para grávidas portadoras do HIV, preferencialmente é feito com medicamentos injetáveis e em dose única, sendo utilizada a ceftriaxona (250mg por via intramuscular, dose única)20. Pode ser utilizado cefixime 400mg VO em dose única ou espectinomicina 2g IM em dose única ¹.

 . Coinfecção com outras DST
  o Em casos de gonorreia, por ser uma DST, é necessário obter amostra para o diagnóstico de infecção por clamídia, realizar sorologia para sífilis, hepatites B e C, aconselhamento e testagem do HIV. Na ausência de obtenção de exames laboratoriais, tratar a infecção gonocócica e por clamídia de forma sindrômica.

 . Infecção Gonocócica em Pessoas Vivendo com HIV/Aids (PVHA)
 o Não há diferenças significativas no quadro clínico, diagnóstico, evolução clínica e resposta terapêutica em PVHIV e não portadores do HIV. Observar, entretanto, a possibilidade de resistência ou redução da sensibilidade bacteriana aos antimicrobianos. Em caso de recorrência ou persistência deve ser feita novamente a investigação pelo Gram ou análise da urina do primeiro jato, diferenciar de prostatorreia fisiológica e/ou traumas de manipulação uretral, reexposição ao parceiro não tratado, adesão ao tratamento, coinfecção com outros patógenos, resistência ao antibiótico prescrito, outras causas (infecção do trato urinário, prostatite, fimose, irritação química, tumores uretrais e estenose de uretra etc)16.
o Apesar de clinicamente não haver diferenciação, a infecção por essa bactéria facilita a dispersão sexual do HIV-1. Os estudos ratificam a teoria de que gestantes com gonorreia podem aumentar a transmissão vertical desse vírus21. Foi comprovada a capacidade do gonococo em aumentar a replicação do HIV, justificando os motivos de facilidade de infecção gonocócica e transmissão do HIV com maior frequência22.
o As DST estão interligadas ao HIV de forma comportamental e biológica, sendo considerado, portanto, como sinergia epidemiológico, pois facilitam a transmissão sexual uma da outra³.

MANEJO DAS PARCERIAS SEXUAIS
 . O tratamento considerado adequado nas infecções gonocócicas sempre deve ser realizado também com as parcerias sexuais. De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), todos os parceiros que tiveram contato sexual nos 60 dias anteriores ao diagnóstico da infecção devem ser convocados e tratados de acordo com caso índice20. A Organização Mundial da Saúde (OMS), considera que deve-se convocar e tratar os parceiros sexuais dos 90 dias anteriores ao diagnóstico¹?.

SEGUIMENTO
O acompanhamento cultura é indicado por 4-5 dias após o término da terapia. Deve-se repetir triagem de indivíduos com gonorréia após 6 meses1.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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18. PENNA, G.O., HAJJAR, L.A., BRAZ, T.M. Gonorréia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33(5):451-464, set-out, 2000.
19. JALIL, E.M., PINTO, V.M., BENZAKEN, A.S., RIBEIRO, D., OLIVEIRA, E.C., GARCIA, E.G., MOHERDAUI, F., BARBOSA, M.J. Prevalência da infecção por clamídia e gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30 (12):614-9.
20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines – 2010. MMWR. 2010;59 (RR-12):1-110.
21. Bala M, Mullick JB, Muralidhar S, Kumar J, Ramesh V. Gonorrhoea & its co-infection with other ulcerative, non-ulcerative sexually transmitted & HIV infection in a Regional STD Centre. Indian J Med Res. 2011;133:346-9.
22. DIAV-CITRIN, O., SHECHTMAN, S., GOTTEINER, T., et al. Neisseria gonorrhoeae enhances HIV-1 infection of primary resting CD4+ T cells through TLR2 activation. J Immunol. 2010;184:2814-24.
23. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Sexually Transmitted Diseases and Other Reproductive Tract infections. A Guide to Essencial. Geneve: WHO, 2005, p.1-183.

Linfogranuloma Venereo

Marcelo Joaquim Barbosa

Etiologia
  . Infecção causada por transmissão sexual (oral, vaginal ou anal)
. Causada pela bactéria Gram negativa Chlamydia trachomatis, sorovares L1, L2 e L3 1,2.
. Estas cepas caracteristicamente causam alterações nos linfonodos regionais, devido a sua habilidade em infectar macrófagos e se disseminar através do tecido linfático, resultando no conhecido quadro de adenomegalia dolorosa, ao contrário dos grupos A a C, que cursam com infecção oftálmica, e D a K, responsáveis pelos quadros genitais ³&sup4;.
Epidemiologia
  . Trata-se de doença rara nos países industrializados, mas é endêmica em partes da África, Ásia, América do Sul e no Caribe¹. CN
. No início da década de 80 foi relatada uma epidemia de LGV em usuários de “crack” e pasta de cocaína em Bahamas.
. Corresponde aproximadamente a 10% dos pacientes com úlceras que procuram clínicas de IST em Bangkok tem LGV.
. No Brasil é mais observada nas Regiões Norte e Nordeste do país, embora tenha se tornado uma preocupação internacional devido a surto da doença na Europa, onde o LGV costuma ser raro&sup5;
. Os últimos surtos entre HSH estão relacionados ao HIV( cerca de 74% de taxas de co-infecção no Reino Unido &sup4; , outras IST, hepatite C e pessoas que participem de encontros sexuais casuais e que adotam práticas de alto risco como a inserção da mão ou do antebraço na vagina (brachio vaginal) ou no ânus (brachio procticus) também denominado de “fisting” ²¹? .
. O LGV pode aumentar a transmissão e aquisição do HIV, outras IST e também de outros patógenos veiculados pelo sangue &sup4;&sup4;.

Controle e Prevenção
. Uso de preservativos ou outros métodos de barreira para sexo oral, vaginal e anal ¹²?;
. Acessórios sexuais devem ser limpos antes de sua utilização e de uso individual ²?;
. É recomendado que praticantes de sexo anal e que apresentem úlceras anorretais seja pesquisado LGV.

Manifestações Clínicas
  . A manifestação clinica mais comum em heterossexuais é a linfoadenopatia inguinal e/ou femural, uma vez que os sorotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis são altamente invasivos aos tecidos linfáticos.
. Mulheres com prática de coito anal ou HSH receptivos podem apresentar proctocolites como manifestação inicial 3;
. A evolução da doença ocorre em 3 fases: lesão de inoculação, disseminação linfática regional e seqüelas. A lesão de inoculação inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar seqüela. Freqüentemente não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo médico. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa 1;

Tabela 1- Manifestações clínicas do LGV dividido em fases (adaptada do Manual de Diretrizes Canadense de DST)

Fase primária . Incubação é de 3 a 30 dias;
. No local da inoculação há formação de uma pápula pequena indolor (1-6 mm).
. Locais mais frequentes: vulva, pênis, vagina, reto, cavidade oral e ocasionalmente colo do útero, que podem ulcerar no local de inoculação.
Fase secundária . Entre 2 a 6 semanas após a pápula;
. Úlcera única e autolimitada, pode passar despercebida em até 50% das pessoas.
. Pode ser acompanhada de sintomas sistêmicos:febre baixa, calafrios, mialgias, artralgias. Ocasionalmente: artrite, pneumonia ou hepatite/perihepatite; raramente com envolvimento cardíaco, meníngeo ou ocular.
Fase secundária causando a linfoadenopatia . Em cerca de 1/3 dos pacientes aparecem abscessos (bubões) dolorosos que podem drenar espontaneamente e acometem linfonodos inguinais/femorais. Unilaterais em mais de 50% dos casos.
. “Sinal de Groove” – sinal do sulco ou “sinal da ombreira”: é o envolvimento dos gânglios inguinais e femorais mais profundos, aderidos ao ligamento de Poupart produzindo uma separação visível como um sulco/depressão no linfonodo (já foi considerado patognomônico para o LGV).
. A linfoadenopatia pode ocorrer em outros locais, dependendo do local de inoculação(ex: linfonodos periretais em caso de envolvimento do reto ou vagina(european guidelines).
Fase secundária – sintomas no
ânus e reto
. Em cerca de 1/3 dos pacientes aparecem abscessos (bubões) dolorosos que podem drenar espontaneamente e acometem linfonodos inguinais/femorais. Unilaterais em mais de 50% dos casos.
. “Sinal de Groove” – sinal do sulco ou “sinal da ombreira”: é o envolvimento dos gânglios inguinais e femorais mais profundos, aderidos ao ligamento de Poupart produzindo uma separação visível como um sulco/depressão no linfonodo (já foi considerado patognomônico para o LGV).
. A linfoadenopatia pode ocorrer em outros locais, dependendo do local de inoculação(ex: linfonodos periretais em caso de envolvimento do reto ou vagina(european guidelines).
Fase terciária – LGV crônico . 10% a 20% dos casos não tratados;
. Mais comum em mulheres que em homens;

. Sintomas da retocolite podem cronificar se não tratados precocemente devido a fistulas coloretais e estenoses intestinais;
. Pode ocorrer obstrução linfática, causando a elefantíase genital . possibilidade de extensa destruição da genitália, além de constipação e megacólon

. As manifestações observadas no recente surto de LGV na Europa apresentavam características diferentes: a proctite ou proctocolite ulcerativa foi vista frequentemente como manifestação inicial, enquanto linfadenopatia inguinal isolada foi observada em apenas poucos casos 4;
. Pode haver acometimento da faringe, com linfadenopatia cervical 6.
Diagnóstico
. O diagnóstico de LGV na maioria das vezes é baseado no quadro clínico e informações epidemiológicas, além da exclusão de outras etiologias que possam causar proctocolites, linfoadenopatias ou ulceras genitais/retais.
. Os sinais e sintomas de LGV podem ser confundidos com outras DST que causam úlceras tais como sífilis, herpes genital, cancro mole e donovanose; e menos frequente com infecções não venéreas como leishmaniose tegumentar, peste bubônica em áreas endêmicas, tuberculose, neoplasias, doença de Crohn e reação adversa a algum medicamento tópico ou ingerido ³.
. Diante de casos de linfadenopatia generalizada realizar a palpação cuidadosa do pescoço, axilas e regiões epitrocleares para exclusão de outras causas de adenomegalia.
. Pode-se colher material da úlcera da lesão primária, de amostras retais ou do aspirado dos linfonodos ?;
. Procedimentos para o auxílio no diagnóstico:
o Retosigmoidoscopia rígida:
> As lesões simulam doenças inflamatórias dos intestinos.
> Pode observar aspecto semelhante ao da colite ulcerosa.
> Padrão granular ou proctite ulcerativa.
o Aspiração do Bubão através da pele íntegra:
> Os bubões geralmente contêm uma pequena quantidade de líquido leitoso;
> Recomenda-se injetar de 2 a 5 ml de solução salina estéril para aspiração;
> A incisão e drenagem cirúrgica são formalmente contraindicadas.
. Testes laboratoriais
> Testes sorológicos para diagnóstico de LGV podem ter problemas de reatividade cruzada e dificuldade de interpretação dos resultados dos testes, testes sorológicos não devem ser utilizados para fins de diagnóstico. Entretanto se a titulação for > 1/64 pode apoiar a suspeita clínica 6;
> O material coletado dos bubões ou das lesões ulceradas pode ser testado por cultura, imunofluorescência direta ou NAAT (Teste de Amplificação do Ácido Nucléico).
> Testes para o LGV l não estão disponíveis na rede SUS no Brasil e estão restritos em centros de pesquisa.

Tratamento
. O tratamento cura a infecção e previne complicações. Deve ser iniciado o mais precocemente possível frente a suspeita clínica.
Tabela 4. Tratamento para LGV (ADAPTADO DO CONSENSO CANADENSE)

Primeira escolha Doxiciclina100 mg VO de 12/12 horas por 21 dias
Alternativas Eritromicina 500 mg VO de 6/6 horas durante 21 dias *
OU
Azitromicina 1g VO, uma vez por semana durante 3 semanas

. Manejo
  > Aspiração de bubões pode ajudar sintomaticamente, no entanto, incisão/ drenagem ou excisão dos linfonodos não é útil e pode dificultar a cura devido à formação de fístulas 1,2,6.
> Pacientes com lesões fibróticas residuais ou fístulas não se beneficiam de novos ciclos de antibióticos, devendo-se considerar cirurgia de reconstrução genital ?.

Gestantes
 . Eritromicina é a droga indicada (exceto o estolato, que é contra-indicado na gravidez);
. Azitromicina pode ser outra opção de tratamento, ainda sem dados publicados sobre sua segurança 2,6.
. Gestantes e lactantes é contraindicada o uso da doxiciclina.

Infecção pelo HIV
 . Pessoas co-infectadas com o HIV devem receber o mesmo tratamento daqueles que não infectados pelo HIV. O prolongamento da terapia pode ser necessário até a resolução da sintomatologia ?.

. Tratamento das parcerias
As parcerias sexuais dos últimos 60 dias anteriores ao início dos sintomas ou da data do diagnóstico devem ser tratadas. Se sintomáticos, com as mesmas posologias, no entanto, se assintomáticos, recomenda-se ¹²?:

– Azitromicina 1g VO dose única
ou
– Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas durante 7 dias

Considerações para outras IST:
. Devido à possibilidade de coinfecção é recomendada a oferta de exames para HIV, sífilis e hepatites B e C.
. Imunização para hepatite B deve ser oferecido a pacientes não-imunes.
. Momento oportuno para o aconselhamento, com promoção do uso do preservativo.

Referências
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5 – Timen A, Hulscher MEJL, Vos D, van de Laar MJW, Fenton KA, van Steenberg JE, van der Meer JWM, Grol RPTM. Control Measures Used During Lymphogranuloma Venereum Outbreak, Europe.CDC Emerging Infectious Diseases, 2008;14;
6 – IUSTI. 2010 European Guideline on the Management of Lymphogranuloma Venereum.
7 – CDC – Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.
8 – Australasian Society for HIV Medicine. HIV, viral hepatitis and STIs – a guide for primary care, 2008;

Papilomavírus Humano

Newton Sergio de Carvalho

Etiologia
 . O Papilomavirus humano (HPV) pertence à família Papilomaviridae, sendo que, os que infectam preferencialmente a mucosa oral ou ano-genital pertencem ao gênero Alphapapillomavirus.
. Mais de 40 tipos de HPV infectam o trato genital humano, e são classificados conforme risco de desenvolvimento de câncer cervical como: de alto risco; de provável alto risco; de baixo e de risco indeterminado; baseado em dados de estudo casos-controle que associam câncer cervical e infecção por HPV em vários países ¹. (Quadro 1)

Quadro 1: Classificação de risco baseada na associação com câncer cervical

Associação com câncer cervical Genótipos Condições clínicas mais comuns
Baixo-risco . Mais comuns: 6, 11,
. 40, 42, 43, 44, 54, 62, 70, 72,81, cp 6108
Condiloma acuminado
Risco indeterminado 34, 57, 83
Provável alto risco 26, 53,66 Lesões precursoras ou cancerígenas
Alto risco . Mais comuns: 16, 18,
. 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,82
Lesões precursoras ou cancerígenas

Epidemiologia
 . A infecção pelo HPV é uma das infecções de transmissão sexual (IST) mais comuns no mundo2. O risco estimado para a exposição à infecção por HPV é aproximadamente 15 a 25% para cada novo parceiro.
. A maioria das pessoas que entram em contato com a infecção por HPV, podem nunca ter o diagnóstico se não desenvolverem condiloma acuminado, ou qualquer outra manifestação que possa ser identificada, seja clínica ou laboratorial.
. Aproximadamente 1-2% da população apresenta condiloma acuminado genital e 2-5% das mulheres apresentam alterações do Papanicolau provocadas por infecção por HPV3.
. Estudos de prevalência de HPV em diversas populações em todo mundo tem mostrado grande variação nas taxas de positividade. Em geral, a prevalência é maior em mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos. A maioria das infecções por HPV em mulheres jovens tem resolução espontânea, em um período aproximado de 24 meses4.
. Os fatores de risco para infecção por HPV, identificados em diversos estudos transversais e de coorte incluem o número de parceiros sexuais (ao longo da vida e recentes)5,6, idade da primeira relação sexual, fumo 7,8, uso de contraceptivos orais9, outras infecções transmitidas sexualmente (Chlamydia trachomatis, herpes vírus, etc.)10,11.
. A infecção por HPV precede o desenvolvimento das neoplasias intraepiteliais cervicais e o HPV está envolvido em aproximadamente 100% dos casos de câncer cervical. Aproximadamente 85% dos cânceres anais, 40% dos cânceres de vulva, 70% dos cânceres de vagina e 50% de pênis, 35% do câncer de orofaringe 10% do câncer de laringe e 23% dos cânceres orais têm o HPV como agente etiológico 2,12,13.
. Na grande maioria dos casos, a infecção é auto limitada e transitória, sem causar qualquer dano.
. A infecção por HPV é uma causa necessária, mas não suficiente para a carcinogênese.
. A infecção persistente por genótipos oncogênicos de HPV está associada ao maior risco de desenvolver lesão persistente e progredir para lesões precursoras do câncer cervical.
. O tempo médio entre adquirir um genótipo de HPV alto risco e o desenvolvimento do câncer cervical é de aproximadamente 20 anos14, de acordo com o tipo e tipo e quantidade do vírus e estado imunológico do hospedeiro.
. A infecção por um genótipo de HPV não oferece ação protetora efetiva contra a infecção por outros tipos de HPV.

Controle e Prevenção
 . A única maneira de eliminar totalmente a possibilidade de exposição à infecção por HPV (prevenção primária) é a abstinência sexual. Como isto não é factível, a outra maneira de evitar a infecção é através de vacinas profiláticas.
. Os preservativos masculinos, apesar de apresentarem alto nível de proteção para outras DST, não oferecem proteção completa contra HPV. Isto porque a transmissão se dá por contato pele a pele, genital com genital, mãos com genital etc. Lesões no parceiro masculino que não são cobertas pelo preservativo, podem transmitem a infecção. Da mesma maneira, lesões na vulva e vagina podem transmitir a infecção ao parceiro pelo contato mesmo usando o preservativo. Entretanto, em um amplo estudo realizado na Austrália em uma clínica de DST, em quase dois mil casos entre casos e controles, foi demonstrado que o uso rotineiro do preservativo masculino, diminui significativamente o risco de adquirir condiloma acuminado em homens e mulheres ¹?.

Manifestações Clínicas
 . A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes, sendo demonstradas apenas pela detecção do DNA viral16, pois o virus pode apresentar latência clínica17. Outras podem apresentar-se sob a forma de lesões exofíticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo. Podem também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Quando assintomático, pode ser detectável por meio de técnicas moleculares.
. Quando ocorre a infecção por HPV, um ou mais das seguintes condições podem ocorrer:
o Infecção Latente – a maioria das pessoas que contraem HPV, não desenvolvem qualquer doença ou lesão, sendo que a infecção permanece em um estado latente com poucas cópias de DNA do vírus por cada célula infectada. Esta condição pode permanecer desta maneira durante toda a vida e não representa risco de contágio e provavelmente, apenas algumas poucas pessoas podem, anos mais tarde, vir a expressar a doença como condilomas ou alterações celulares do colo uterino. Na infecção latente, não existe qualquer método de diagnóstico para esta condição, nem mesmo as técnicas de biologia molecular conseguem detectar o pequeno número de cópias.
o Lesão Subclínica induzida por HPV – quando após a entrada do vírus no epitélio, existe uma multiplicação de cópias de DNA viral nas células infectadas. Nesta fase evolutiva as microlesões apenas são diagnosticadas através de ferramentas específicas de rastreamento como por exemplo, aplicação de ácido acético (VIA), exame de Papanicolaou ou colposcopia). Nesta fase, as técnicas de biologia molecular como os testes de DNA-HPV, demonstram positividade. A mais frequente lesão detectada, nesta fase subclínica, é a neoplasia intraepitelial do colo uterino, conhecidas por NIC e classificada de acordo com a gravidade e extensão da lesão em: NIC 1, NIC 2 e NIC 3 (Lesões de baixo grau para NIC 1 e Lesoes de alto grau para os NIC 2 e 3).
o Lesão Clínica induzida por HPV – condiloma acuminado, lesões precursoras de neoplasia nos genitais, neoplasia intraepitelial vagina (NIVA), neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), neoplasias intraepitelial perineal (NIPE), neoplasias intraepitelial peniana (NIP) e neoplasia intraepitelial anal (NIA).
o Câncer – A infecção genital por HPV é virtualmente a causa de todos os canceres do colo uterino, aproximadamente 70% dos canceres da vagina, 50% dos canceres do pênis e a maioria dos canceres anais. Nestas áreas a doença pode vir a ter a manifestação clínica de um nódulo, úlcera ou de outra forma de espessamento epitelial3.

Diagnóstico
. O diagnóstico da infecção por HPV leva em conta os dados da história, exame físico e exames complementares com a pesquisa direta do vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido. Dentre as técnicas utilizadas para o diagnóstico, recomenda-se:
o Papanicolau: É o exame de rastreamento mais comum. Ele não detecta o vírus, mas sim as alterações que ele pode causar nas células18,19. Indicado na rotina de rastreamento para o câncer cervical, podendo eventualmente ser utilizado em outras topografias (ou na presença, nos genitais, de lesão HPV induzida no sentido de diagnóstico de neoplasia intra-epitelial ou câncer invasor associado).
o Colposcopia, anuscopia e peniscopia: Exame feito por um aparelho chamado colposcópio, que aumenta o poder de visão do médico, permitindo identificar as lesões na vulva, vagina, colo do útero, ânus20 e pênis. A importância da colposcopia é demonstrada por vários estudos. Entre eles, podemos destacar um estudo21 que mostrou alto porcentual de casos de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de alto grau (NIC 2 e 3) e lesões microinvasoras que passariam despercebidas, não fosse o uso da metodologia. No caso feminino, a indicação está vinculada à suspeita de lesão cervical no momento da avaliação clínica ou se houver alteração citológica positiva para neoplasia intraepitelial ou câncer ou atipias celulares de significado indeterminado. No homem, salvo a indicação da anuscopia, sobretudo na infecção pelo HIV associada, a indicação da peniscopia como rastreamento é controversa.
> Em locais de difícil acesso aos métodos usuais de rastreamento a visualização do colo uterino sob o uso do ácido acético (VIA)22 ou mesmo a fotografia do colo para envio e interpretação remota23 são metodologias que podem, eventualmente, ser implementadas.
o Histopatologia: É a retirada de um pequeno fragmento para análise. A sua indicação baseia-se no aspecto e localização. Se a atipia colposcópica é classificada como maior (lesões vasculares grosseiras ou hiperceratóticas elevadas e opacas), a lesão é plana e está localizada no colo uterino, existe indicação de biópsia para um correto diagnóstico histológico e dirigir a conduta. Lesões verrucosas, localizadas na vagina ou vulva, que pelo aspecto clínico levam a suspeita de infecção pelo HPV, em geral não precisam ser biopsiadas, exceto se apresentam áreas ulceradas, hiperceratóticas ou pigmentadas.
o Métodos de detecção do HPV: Técnicas de amplificação e hibridização de ácidos nucleicos são usadas desde 1980 para detecção, genotipagem e quantificação da carga viral do HPV. A evidência de que subtipos oncogênicos do HPV são causa necessária para a ocorrência do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras propiciou e impulsionou o desenvolvimento dessas técnicas de detecção de DNA-HPV3,24. Esses testes estão sendo estudados como método de rastreamento, e foi comprovada maior sensibilidade que o teste citopatológico, embora a especificidade seja menor, levando mais mulheres para colposcopia, mas essa limitação pode ser contornada priorizando mulheres com 35 anos ou mais25. Recente estudo aplicando o teste em mais de 47 mil mulheres demonstrou alta efetividade na utilização desta metodologia para rastreamento primário do câncer cervical26.

Os testes para detecção do DNA do HPV baseiam-se em três técnicas: PCR (Reação em Cadeia da Polimerase), Captura Híbrida e Hibridização In Situ.
. A Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é um método em que se utiliza da síntese enzimática de DNA, determinando amplificação específica e exponencial de um determinado fragmento desse ácido nucleico, milhões de vezes. O DNA a ser estudado pode ser coletado por escova endocervical, lavado vaginal ou fragmento de biópsia fresco ou incluído em parafina. A importância do método no diagnóstico das infecções por HPV reside no fato de tratar-se de procedimento simples, rápido, automatizado e extremamente específico.
. A Captura Híbrida é uma técnica molecular extremamente específica e de fácil execução que fornece a tipagem viral por grupos (alto e baixo risco) além de permitir estimativa da carga viral em determinada amostra. Sondas de RNA complementares a áreas específicas do genoma da maioria dos tipos virais são utilizadas. Caso existam partículas virais, os híbridos formados entre o DNA viral e as sondas específicas são capturados na parede do tubo de reação recobertos com anticorpos específicos marcados com fosfatase alcalina. Entre as técnicas biomoleculares mais validadas para detecção do HPV, está a Captura Híbrida CH2, é uma hibridização que resulta amplificação de sinal. O teste usa sondas de RNA que reagem com DNA alvo de 13 tipos de HPV de alto risco (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) e cinco de baixo risco (6, 11, 42, 43 e 44). Não existe justificativa prática para a utilização deste teste na detecção do HPV de tipo não oncogênico, ou seja, apenas o grupo oncogênico deve ser visado na solicitação
. A hibridização in situ constitui técnica que permite a localização de ácidos nucléicos dentro das células. Da mesma forma que os outros métodos, baseiam-se no pareamento complementar de sondas especificamente projetadas para detectar-se tipo viral específico. As referidas sondas são previamente marcadas com substâncias como biotina ou digoxigenina podendo utilizar-se também de material radioativo se necessário. Sem dúvida nenhuma a maior das vantagens com relação à técnica de hibridização in situ diz respeito à possibilidade de detectar-se não somente o tipo viral e a sua localização das áreas infectadas, mas principalmente o estado físico do vírus, se epissomal ou incorporado ao genoma da célula hospedeira.

Tratamento
. O tratamento da infeção pelo HPV deve visar as lesões uma vez que não se dispoem de medicação viricida. Assim, disgnosticar lesões e definir quais delas deve ser ou não tratada é ponto fundamental na conduta frente a esta infecção.
. Existem 2 tratamentos básicos para NIC:
o Ablativos: eletrocauterizações, criocauterizações e vaporizações com CO2 (laser).
o Excisionais: cirurgia de alta frequência (CAF, LEEP), conização à frio, laser. Na prática clínica, o tratamento de NIC mais efetivo e com melhores resultados é o CAF.
i. Nenhum dos dois é recomendado na gestação. Tratamentos ablativos destroem as lesões e não proporcionam material para avaliação histológica. Além disso, apresentam complicações como estenose do orifício externo do colo, hematometra e infecções. Dificultam ainda a realização de colposcopias futuras (insatisfatórias).
. Condilomas acuminados do trato genital: após biópsia, as lesões podem ser tratadas tanto por métodos ablativos como excisionais.
o Alguns podem optar por tratamento tópico com ácido tricloroacético (ou bicloroacético a 80%) ²?.
o Imunomoduladores: Imiquimode
o Podofilotoxina

Tratamento Taxa de recorrência Segurança Comentários
Crioterapia
– Nitrogenio líquido, dioxido de carbono (gelo seco ou Histofreeze) ou óxido nitroso – garantir o congelamento suficiente com um halo de 1 a 2mm ao redor da lesão
– boa taxa de resposta Uso seguro na gravidez
Tratamento agressivo de verrugas genitais podem deixar cicatrizes
Destruição da pele, geralmente é limitada à epiderme
Podofilina 10% a 25%
– deve ser aplicada a verruga e não a pele contigua e deve ser lavado dentro de 1 a 4 horas – deve ser repetido 1 ou 2 vezes por semana e a dose total nao deve exceder 1 a 2 ml por visita
– nao deve ser usada na gravidez. Morte fetal já foi relatada
– Nao deve ser usada para o tratamento de verrugas cervical, meatal, vaginal ou anal.

Reações locais frequentes como eritema, edema, dor, queimação, prurido, sensibilidade ou reações bolhosas são frequentemente relatadas

– toxicidade sistêmica também foi relatada.

– deve ser usada apenas se outras terapias nao podem ser utilizadas
– nunca deve ser indicada para a auto-aplicação
Provável alto risco 26, 53,66 Lesões precursoras ou cancerígenas Condições clínicas mais comuns
Ácido Bi ou tricloroacético – repetido semanalmente por 6 a 8 semanas – soluções de 50% a 80%em alcool a 70% são mais eficazes – não necessita ser lavado – seguro para ser usado na gravidez – é caústico e pode causar vesículas e ulcerações – A pele saudável, ao redor, deve ser protegida com vaselina ou xilocaína pomada a 2%.
Eletrofulgoração, ablação com laser de CO2 e excisão Boas taxas de resposta O pouco controle da profundidade do procedimento pode causar dano excessivo e cicatrizes Essas opções de tratamento são indicadas para lesões genitais, perineais ou anais mais extensas.

Transmissão
 . Estudos com mulheres que apresentam lesão de colo uterino induzida por HPV indicam que aproximadamente 64 a 70% dos seus parceiros vão ter alguma lesão peniana. Entretanto, estas lesões na maioria dos casos passam despercebidas e não tem significado clínico para tratamento.
. Após a exposição aos tipos virais, tanto de baixo quanto de alto risco, o tempo para o desenvolvimento de lesões, como condilomas genitais, varia de 4 semanas a 8 meses. Entretanto, em alguns hospedeiros, os HPV podem permanecer na fase latente por anos ou décadas antes de aparecerem sob a forma de condilomas ou de lesão de colo uterino. Portanto, quase nunca é possível determinar, na clínica diária, exatamente quando e de quem foi adquirida a infecção por HPV.
. Quando um parceiro é diagnosticado como portador de uma infecção por HPV, presume-se que o outro parceiro também apresente a mesma infecção, embora isto é quase sempre impossível de comprovar. Muitos estudos indicam que não existe reinfecção entre os tipos de HPV que são compartilhados por um mesmo casal monogâmico. O clareamento da infecção, destes casais monogâmicos, vai depender do sucesso do tratamento das lesões e da própria resposta imunológica individual, sendo que a exposição constante aos mesmos tipos virais “compartilhados” não prejudica o processo de clareamento da infecção. Este conhecimento é importante para que os casais diminuam o temor de atividade sexual, entre si, como prejudicial ao processo de resposta à infecção. É importante salientar que, enquanto não houver o clareamento da infecção, vai existir o risco de transmissão para eventuais novos parceiros3.
. A transmissão da infecção por HPV, por sexo oral, parece ser extremamente baixa, mas não é zero. Estudos recentes demonstraram HPV de alto risco, em 1/4 das neoplasias orais.
. Nos casos de infecções orais, também é o tipo de HPV-16, o mais frequentemente encontrado28.
. Não existe qualquer evidência que demonstre a possibilidade de infecção por HPV através de vias não sexuais (assentos sanitários, banheiros toalhas contaminadas etc.).
. Os tipos de HPV que causam verrugas comuns no corpo, geralmente não causam condilomas no trato genital. Em casos muito raros, podem ser encontradas verrugas na área genital de crianças, provocadas por tipos de HPV “não genital”. Da mesma maneira, os tipos de HPV que afetam o trato genital inferior são muito raramente encontrados fora da região genital como mãos, pés e outros.
. Se uma paciente apresenta condilomas acuminados vulvares, muito provavelmente já têm HPV em outra área genital como por exemplo, na vagina ou no colo uterino3. A infecção poderá ocorrer de vários subtipos ao mesmo tempo, entretanto quando se diagnostica verrugas de vulva e vagina, não necessariamente a paciente irá desenvolver lesões precursoras do câncer.
. A transmissão após tratamento realizado em lesões induzidas por HPV vai depender do sucesso do tratamento em erradicar essas lesões e da resposta imunológica individual em clarear a infecção presente. Por exemplo, alguns pacientes, de ambos os sexos, não conseguem uma resolução completa com um, dois ou mais tratamentos tópicos para erradicação de condilomas genitais. Isto pode acontecer porque a maioria dos tratamentos tópicos destroem a lesão, mas não conseguem eliminar a infecção por HPV que está alojada na pele normal ao redor da lesão. Até que o sistema imunológico individual consiga eliminar a infecção da região genital, novas lesões podem ocorrer.
. Durante os meses seguintes após o tratamento, se não forem detectadas novos episódios de recorrência das lesões, diminui muito a chance do paciente ter HPV suficiente para contágio. Entretanto é impossível estabelecer exatamente quando não haverá mais esse risco de contágio3.

Situações especiais
 . Infecção pelo HIV
o Pacientes com infecção pelo HIV requerem cuidados especiais. As infecções persistentes são mais frequentes, assim como a progressão das lesões e portanto deverão realizar controle colpocitológico a cada 6 meses.

. Crianças
o Devem ser referenciadas para serviço especializado, pois o apoio psicológico se faz necessário.
o Considerar a possibilidade de abuso sexual quando as verrugas genitais estão presentes em crianças com mais de 18 meses, particularmente as maiores de dois anos.
. Gestantes
o É conhecida a transmissão materno-fetal dos tipos de HPV não oncogênicos, como os HPV 6 e 11 durante o parto vaginal. Muitos trabalhos demonstram a possibilidade, embora rara, de ocorrência da transmissão destes dois tipos de HPV, e que induzem verrugas na laringe dos recém nascidos (papilomatose de laringe).
o Após 6 meses de tratamento de verrugas genitais na gestante, sem recorrência de novos episódios, a transmissão para o feto torna-se pouco provável. Nestes casos, não existe recomendação para cesárea eletiva por temor de contaminação do feto por HPV3.
o Aproximadamente 50% dos casos de condiloma associado com gestação regride espontaneamente nos três primeiros meses após o parto, fato que pode ocorrer inclusive com alguma das neoplasias intraepiteliais.

Referencias
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Uretrites

Eduardo Campos de Oliveira

Classicamente as uretrites apresentam-se como um quadro de inflamação e corrimento uretral agudo após uma relação sexual desprotegida1. Relações vaginal, anal e oral insertiva tem sido associadas com uretrite2. O corrimento uretral, cujo aspecto varia de mucóide a francamente purulento, tem volume variável e está associado à presença de dor uretral, independentemente da micção, disúria, estrangúria, prurido uretral e eritema de meato.
Etiologia
 . Os agentes etiológicos mais importantes são: Neisseria gonorrhoeae (uretrite gonocóccica, UG) e Chlamydia trachomatis (uretrite não gonocóccica, UNG). A expressão uretrite pós-gonocóccica refere-se à persistência de sintomas uretrais, com a ocorrência de uretrite não-gonocóccica após o tratamento para uretrite gonocóccica3,4.
. Uretrite inespecífica é a forma como alguns autores consideram o quadro quando não é identificada a etiologia gonocóccica ou clamídica.
1. Mais frequentes:
o Neisseria gonorrhoeae;
o Chlamydia trachomatis
2. Menos frequentes:
o Ureaplasma urealyticum
o Mycoplasma genitalium
o Trichomonas vaginalis
o Vírus do Herpes simples (HSV)
o Cândida sp.
o Enterobactérias*
o Adenovírus.
*Causa incomum de UNG, tem forte associação com sexo anal insertivo não protegido ²?

Epidemiologia
 . As uretrites são responsáveis, anualmente, por 3 a 4 milhões de atendimentos em serviços de saúde, nos EUA5. Ao mesmo tempo em que há o decréscimo na incidência das uretrites gonocóccicas nos países desenvolvidos, percebe-se o aumento do número de casos das uretrites não-gonocóccicas. Esta observação pode estar relacionada com a adoção de medidas de rastreio da infecção por clamídia em mulheres jovens e gestantes, assim como a reincidência da infecção ?.
. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, anualmente, ocorram 62 milhões de casos de UG, enquanto as UNG são responsáveis por cerca de 89 milhões de infecções ao redor do mundo. Nos países em desenvolvimento, as UG ainda predominam, podendo exceder a 80% dos casos &sup4;.
. Risco aumentado de infecção está associado com: nova parceria sexual, múltiplos parceiros sexuais ou com idade menor de 25 anos. A morbidade da infecção não tratada no sexo masculino é muito menor (1% a 2%) quando comparada ao sexo feminino (10% a 40%) ¹.
. No Brasil, estudo de prevalências realizado em seis capitais7 Revelou que “corrimento uretral” era a queixa mais comum em homens que acorriam a clínicas de DST (43,3%). A prevalência global da infecção gonocóccica neste estudo foi de 3,4%, contra 7,5% para a clamídia. Quanto à esta infecção, a maior taxa de prevalência encontrada foi de 9,4% em gestantes. A co-infecção gonococo/clamídia foi de 38,8% (24% dos homens e 70% das mulheres) e 32,3% das pessoas infectadas pela clamídia também portavam o gonococo.

Prevenção e Controle
 . A prevenção primária inclui a educação de adolescentes sobre práticas de sexo seguro. Uma vez sexualmente ativas, todas as pessoas devem ser encorajadas a usarem preservativos consistentemente.   o Os pacientes devem ser instruídos em práticas sexuais seguras, com o uso consistente de preservativos, revisão das práticas atuais e explorar as barreiras para a adoção dessas medidas, propondo soluções para superá-las;
o Orientar para a abstinência sexual até sete dias depois de iniciado o tratamento ??¹?.
o Todos os parceiros sexuais nos últimos 60 dias devem ser encaminhados para avaliação clínica8.
o O uso de antibióticos profiláticos é desencorajado3, exceto em situações especiais (abuso/violência sexual11;
o Portadores de uretrite devem ser testados para outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV, sífilis e hepatites B e C, após aconselhamento ?? .
o O desenvolvimento de uma vacina para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sofre com uma série de dificuldades de ordem biológica e técnica. Assim, não há neste momento vacinas disponíveis para esses agentes ¹² ¹³

Diagnóstico
 . Clínico
. Anamnese e exame físico
i. Presença de fatores de risco: jovem, baixo nível sócio-econômico, múltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histórico de doenças sexualmente transmissíveis, e uso inconsistente de preservativos1,7 .
ii. Devem ser afastadas causas traumáticas ou outras não infecciosas (produtos e objetos utilizados na prática sexual)14;
iii. Corrimento uretral, iniciado entre 4 dias (UG) a 2 semanas (UNG) após contato sexual infectante.
iv. Sensação de irritação ou prurido uretral, entre as micções.
v. Disúria com estrangúria podem preceder o corrimento e é mais comum na infecção gonocóccica; urgência miccional e aumento da frequência (polaciúria) estão mais relacionados à cistite aguda e menos à uretrite.
vi. Até 25% das infecções, especialmente as UNG, podem ser assintomáticas ¹??.

Atenção:
a presença de sintomas tais como: hematúria, febre, calafrios, urgência miccional/polaciúria, dor perineal, massas/edema/dor/eritema escrotais, dificuldade para iniciar e manter a micção e linfadenopatia, requerem investigação para outros diagnósticos3,4,9. Desconforto experimentado somente durante a ejaculação, dor pélvica profunda ou com irradiação para o dorso, não é frequente na uretrite não complicada, mas sugere prostatite ou inflamação envolvendo outras porções do trato urogenital, como o epidídimo. Da mesma forma, é incomum a hematúria ou a espermatúria, devendo ser aventadas outras hipóteses diagnósticas ?.

. Laboratorial (Tabela 1):
o contagem de polimorfonucleares (PMN) superior a 5 células por campo (x1000) em swab coletado em uretra anterior, ou mais que 10 leucócitos em amostra de sedimento do primeiro jato de urina;
o urina: 10 a 20 ml do primeiro jato de urina, coletado a qualquer hora do dia (idealmente no período matinal), desde que a última micção tenha ocorrido a 2 horas ou mais ¹?.
o swab intrauretral: introdução de swab adequado* a 2 cm do orifício uretral (para pesquisa de gonococo) ou 4 cm (para pesquisa de clamídia) no interior da uretra, com movimento rotatório (8 a 10 vezes)¹?.
o Esfregaço para coloração de Gram: contagem de PMN; pesquisa de diplococos Gram negativos (N. gonorrhoeae);
o Se houver disponibilidade de testes de amplificação de ácido nucléico (NAAT): C. trachomatis e N. gonorrhoeae**, em amostra de urina ou swab;
o NAAT não disponível: Imunofluorescência direta (IFD), ensaio imunoenzimático ou cultura para C. trachomatis, cultura para N. gonorrhoeae ²³.

*Algodão alginatado ou com carvão, para gonococo; não utilizar algodão comum para coleta dessas secreções em razão da inativação bacteriana pelos ácidos graxos presentes neste; devem ser utilizados swabs flexíveis, preferencialmente de haste de alumínio que tem calibre mais adequado;
** As técnicas de NAT para gonococo estão disponíveis e podem ser usadas em amostras de secreções e urina; têm indicação especial na impossibilidade de coleta de swab uretral ou de transporte (adequado) de amostras, porém a cultura é preferencial em razão da possibilidade de realizar testes de susceptibilidade aos antimicrobianos.
OBS: se for utilizado swab com carvão para estudo de gonococo, coletar antes o material para pesquisa de clamídia, pois resíduos de carvão podem interferir na interpretação de testes de IF, porém não interferem nas coletas para testes moleculares17.

Tabela 1: modalidades de exames diagnósticos para uretrites.

URETRITE
UG UNG
Urina (primeira amostra) Teste positivo de estearase leucocitária ou ? 10 leucócitos por campo (sedimento)
Secreção uretral
Aspecto Purulento, volumoso Mucóide, escasso
Bacterioscopia (Gram) Diplococos Gram negativos
especificidade > 99% e sensibilidade > 95%5
Cultura Especificidade: 100%, sensibilidade 61% a 92% para NG18,19. Testes de sensibilidade são úteis (individual e coletivamente). Especificidade: 100% para CT, sensibilidade 70% a 85%. ¹? ²?
Testes de Amplificação de
ácidos nucléicos (NAAT) – urina e secreções.
Sensibilidade: 93% ²¹
Especificidade: 99%³
Sensibilidade: 75 a 90%??
Especificidade: 96 a 100%?
Hibridização 70-85%²³
Sorologia IFI ou ensaio imunoenzimático (IgA) (microimunofluorescência-MIF: 80-90% de positividade nas UNG)

Requer pareamento.

Manejo e Tratamento
 . O tratamento das uretrites deve ser imediato, seja pela intensidade dos sinais e do desconforto experimentado pelo paciente, quanto pela quebra do elo epidemiológico, reduzindo a ocorrência de transmissões e de complicações tardias24,25.
. O tratamento etiológico requer custos adicionais para identificação do agente causal, tempo para a execução dos testes e de retorno do paciente para nova consulta. Caso não haja disponibilidade de apoio laboratorial na unidade de saúde, para coleta e execução de exames no momento da consulta, o paciente poderá:
o Piorar a sintomatologia e desenvolver complicações;
o Buscar auxílio em farmácias ou outras formas alternativas de tratamento, sem o aconselhamento adequado pra evitar novas DST e identificar a presença de coinfecções;
o Não interromper a atividade sexual, dando continuidade ao ciclo de transmissão.
. Segundo síndrome clínica: com a presença de sintomas característicos e sinais facilmente perceptíveis de uretrite, aliado a frequência da ocorrência da coinfecção clamídica e gonocóccica, o tratamento sindrômico se impõe como alternativa prática e eficaz26,27,28,29
. Azitromicina pode ser efetiva contra o Mycoplasma genitalium, embora falhas de tratamento tenham sido reportadas32.
. A Ceftriaxona também é a droga preferencial para pacientes com infecção gonocóccica concomitante em reto e faringe1,8.
. O uso de azitromicina na dose de 2g VO dose única é recomendada pelo CDC como regime preferencial como droga alternativa no tratamento da gonorréia em pacientes alérgicos à cefalosporina, pela dose conveniente, apesar do potencial aumento de efeitos adversos gastrointestinais, e pela menor incidência de desenvolvimento de resistência quando comparada a doxiciclina.
. Em razão das taxas de resistência encontradas33,34, a azitromicina não deve ser utilizada como alternativa às cefalosporinas se não houver indicação precisa35; as tetraciclinas7,8,36,37, definitivamente, não devem ser prescritas para tratamento de gonorréia.
. Por razões práticas, os pacientes com gonorréia devem receber tratamento concomitante para clamídia1.
. Segundo etiologia definida: Uma vez sendo realizados exames imediatos (presença de corrimento mucóide, escasso, associado à Gram com >5 PMN por campo (x1000), ou teste positivo para estearase leucocitária em urina, ou >10 a 15 PMNs em sedimento urinário, excluída a presença de diplococos gram negativos intra e extracelulares), as seguintes orientações guiarão o profissional assistente:
o Para UNG, tanto a azitromicina (preferencial) quanto a doxicilina ou a eritromicina podem ser utilizadas1, mas esquemas de doses únicas são preferenciais.
o Os pacientes deverão ser orientados sobre a abstinência sexual por 7 dias após o tratamento, se realizado com esquemas de dose única, ou aguardar o fim do tratamento (para esquemas com 7 dias), desde que não haja mais qualquer sintoma; a recorrência pode ser evitada se o paciente mantiver abstinência sexual, pelo mesmo período, com todas as suas parcerias sexuais, até que também tenham seu tratamento realizado/finalizado.

Agente 1ª escolha Alternativas Observações
Clamídia Azitromicina1g, VO, dose única Doxiciclina100mg, VO, 2x dia, por 7 dias

Eritromicina500mg VO, 6/6h, por 7 dias

Outras opções

Levofloxacino500 mg VO, 1x dia, por 7 dias;

Ofloxacino 300mg VO, 2x dia, por 7 dias.

Esquemas em sose única favorecem a adesão;

Quinolonas não devem ser administradas a gestantes e menores de 18 anos.

. Uretrite recorrente ou persistente: diante de sintomas persistentes de uretrite, deve-se buscar evidencias clínicas da mesma. Sem isso, cursos de antibioticoterapia repetidos ou prolongados não tem benefício estabelecido1,8. Investigar outras causas não infecciosas de uretrite, tais como: trauma (ordenha continuada), instrumentalização e inserção de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (como “piercings”), irritaçao química, incluindo uso de certos produtos lubrificantes e espermicidas etc).
o Idealmente, uma semana após o fim do tratamento, os pacientes devem realizar exames para definição de cura25.
o Para UNG, os testes de controle pós-tratamento devem ser realizados 2 a 3 semanas após.
o Em casos de tratamento incompleto ou re-exposiçao à parceria sexual não tratada simultaneamente, o retratamento está indicado, com o mesmo esquema usado anteriormente.
o Apesar de infreqüente, a uretrite herpética deve ser investigada, na recorrência dos sintomas uretrais1.
o A persistência de sintomas, desde que afastados os fatores de erro do tratamento e re-exposiçao, pode indicar a presença de agentes não abordados com o tratamento anterior (T. vaginalis, M genitalium e Ureaplasma urealyticum), indica-se a utilização de derivados nitroimidazólicos.

Uretrite persistente após tratamento inicial realizado adequadamente Metronidazol 2 g, VO, dose única Tinidazol 2g, VO, dose única; Secnidazol 2g, VO, dose única Orientar para evitar o álcool pela possibilidade de reação antabuse.
+
Azitromicina 1g, VO, dose única, caso não tenha sido utilizado no tratamento inicial. Eritromicina500mg, VO, 4x dia, 4x dia, por 2 semanas38

. Falha terapêutica e resistência bacteriana: Pacientes que persistem sintomáticos com falha terapêutica após uso correto da medicação prescrita e sem reexposições devem ter material uretral e/ou urina coletados visando a realização de contagem de leucócitos, estearase leucocitária, culturas e testes de sensibilidade, assim com exames utilizando biologia molecular, quando disponível. Avaliação clinica por especialistas pode ser necessária.
> Alternativas terapêuticas:
o Moxifloxacino 400mg, VO, uma vez ao dia por 7 dias , , pode ser efetivo em casos de infecção por M genitalium, especialmente se a azitromicina e o tratamento anti-trichomonas falharam; as quinolonas, no entanto, não sao indicadadas para uso em gestantes;
o O Ertapenem pode ser uma alternativa nos casos de resistência à ceftriaxona, porém resistência já foi relacionada a falhas terapêuticas42, mas a associação de gentamicina e azitromicina é uma opção terapêutica promissora43.
o Cepas de N. gonorrhoeae multirresistentes mostram-se sensíveis a novos agentes farmacológicos, na sua maioria experimentais, mas que poderão ser úteis no futuro, como novos macrolídeos e fitomoleculas12.
o A resistência da Neisseria gonorrhoeae aos antibióticos acarreta elevados custos para os sistemas de saúde e pode ter consequências profundas para o doente. Deve ser encarada como um importante problema de saúde pública, e por isso devemos aprimorar as estratégias de controle, tais como:
1. vigilância epidemiológica eficaz, sobretudo das populações sob maior risco e a notificação dos casos de uretrite;
2. o diagnóstico laboratorial das infecções por Neisseria gonorrhoeae deve ser acompanhado de testes de resistência e pesquisa da sensibilidade aos antibióticos (centros-sentinela de referência);
3. tratamento adequado dos doentes e dos seus contactantes, sempre que possível acompanhado do controle da eficácia do tratamento;
4. a utilização correta dos antibióticos.

Complicações
Uretrite gonocócica não tratada pode se disseminar, causando artrite, meningite, perihepatite (D. de Fitz-Hugh-Curtis) e endocardite. Uretrite não-gonocócica não tratada pode apresentar complicações como artrite reativa (Síndrome de Reiter) ou infertilidade. Ambas podem alcançar os epidídimos e testículos, produzindo a epididimite ou orqui-epididimite.

Considerações para outras DST
A presença da síndrome de uretrite indica a necessidade da investigação de outras DST. Avaliar clinicamente a presença de úlceras, adenopatias, verrugas ou ectoparasitas, durante o exame físico inicial e no controle pós-tratamento. Após o devido aconselhamento, deverão ser solicitadas as sorologias para sífilis, HBV, HCV e HIV. Em razão do período de janela imunológica, o pareamento destas sorologias deve ser programado para identificação posterior destas infecções.

Uretrites e o HIV
As uretrites, independentemente da sua etiologia, facilitam a infecção e a transmissão do HIV44, e por isso devem ser rapidamente abordadas. O tratamento da síndrome de uretral em pessoas vivendo com o HIV/Aids é o mesmo para os não infectados 1,8,9,38.

Considerações especiais
. Notificação – a síndrome de uretrite deve ser notificada compulsoriamente;
. Abstinência – os pacientes devem ser instruídos a manter abstinência sexual até que seu tratamento e de sua(s) parceria(s) tenham terminado e os sintomas desaparecidos;
. Retorno para avaliação após o tratamento deve ser programado para intervalo de 7 a 15 dias;
o Em caso de persistência dos sintomas, os pacientes devem ser instruídos a retornarem para avaliação;
o Avaliar falha terapêutica, tratamento incompleto ou re-exposição.
o Re-tratamento ou tratamento com drogas complementares (derivados nitroimidazólicos) serão indicados de acordo com a análise do caso.
o Todos os pacientes com uretrites deverão também testados para HIV, sífilis e HBV/HCV.

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